1、1型糖尿病臨床路徑一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）（ICD-10：E10.2- E10.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.具備1型糖尿病特點(diǎn)：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；

2、可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（2007年） 1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運(yùn)動(dòng)療法。4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6.

3、胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量試

4、驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)(病情允許時(shí))；（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治觯腔宓鞍祝ü前罚葝u細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)

5、整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預(yù)混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。3.對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并

6、癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要診療工作 詢問病史

7、及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 初步確定治療方案 監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查相關(guān)異常檢查 注意病情變化 確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 糖尿病飲食 全天血糖譜 初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂 糖化血紅蛋白、胰島細(xì)胞自身抗體 并發(fā)癥相關(guān)檢查 胸片、心電圖、腹部及婦科B超 血?dú)夥治觥B(tài)血

8、糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 調(diào)整胰島素劑量 降糖藥臨時(shí)醫(yī)囑： 口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn) 加測(cè)凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)）并發(fā)癥相關(guān)檢查 免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估（必要時(shí)） 并發(fā)癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 糖尿病及其并發(fā)癥宣教 胰島素注射方法培訓(xùn) 血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn) 營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)培訓(xùn) 病情觀察 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為2型糖尿病（ICD-10

9、E11.2- E11.9）進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2007年版中國(guó)糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)200

10、7年版中國(guó)糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）等1.一般治療：（1）糖尿病知識(shí)教育；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法。2.藥物治療：（1）口服降糖藥治療；（2）胰島素治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10E11.2- E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后所必需進(jìn)行

11、的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；（6）胸片、心電圖、腹部B超。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測(cè)定，血乳酸；（2）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)平板

12、試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影；（3）震動(dòng)覺和溫度覺測(cè)定、10尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2.針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3.對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生。3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對(duì)癥治療。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥

13、酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

14、 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫 血糖監(jiān)測(cè) 完善項(xiàng)目檢查 糖尿病健康教育 營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案 向患者家屬初步交代病情 上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 調(diào)整降糖治療方案 根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 糖尿病飲食 糖尿病健康宣教 毛細(xì)血糖測(cè)定×7/天有急性并發(fā)癥者 記24小時(shí)出入量 每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖 建立靜脈通道 吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)

15、）臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī) 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、果糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)； 心電圖、胸片、腹部B超 并發(fā)癥相關(guān)檢查 根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目 靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)） 對(duì)癥處理 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別 糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調(diào)整 降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑： 根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 危重病人的特殊處理 糖尿病護(hù)理常

16、規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療 確定出院日期 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 運(yùn)動(dòng)及飲食治療 降糖藥物的調(diào)整 其他藥物的應(yīng)用及調(diào)

17、整 并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 糖尿病護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑 級(jí)預(yù)防教育 進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法 正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法 告知患者低血糖的可能原因及處理原則 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)：級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑一、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌

18、及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀，部分病人血壓正常，且無癥狀。2.血壓監(jiān)測(cè)提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。3.血或24小時(shí)尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物較對(duì)照日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。4.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5.131I或125I MIBG同位素功能顯像陽性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

19、人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.控制血壓及對(duì)癥治療。2.手術(shù)切除腫瘤。3.同位素治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（內(nèi)分泌科）為28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物；（3）血、尿兒茶酚胺及其

20、代謝物測(cè)定，激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn)；（4）胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）靜脈分段取血測(cè)定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物；（2）131I或125I MIBG。3.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（七）選擇用藥（術(shù)前）。1.腎上腺素能受體阻斷劑。2.鈣通道阻斷劑。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4.血管擴(kuò)張劑。5.兒茶酚胺合成抑制劑。6.鎮(zhèn)靜劑。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。2.滿足手術(shù)條件。（九）變異及原因分析。1.病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療

21、措施，治療和住院時(shí)間變異。3.出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：28天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第2-4周主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 初步確定治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 完成第一天所開檢查及評(píng)價(jià)檢查結(jié)果 手術(shù)前藥物準(zhǔn)備及評(píng)價(jià)藥物準(zhǔn)備效果 外科及相關(guān)科室會(huì)診，制定腫瘤處

22、理方案，明確轉(zhuǎn)科時(shí)間 完善術(shù)前檢查 轉(zhuǎn)科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽飲食普食 “嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見相關(guān)治療須知） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物 血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定，激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn) 胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢查、定位檢查及并發(fā)癥的相關(guān)檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 “嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見相關(guān)治療須知）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 普食 “嗜鉻細(xì)胞

23、瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見相關(guān)治療須知）臨時(shí)醫(yī)囑： 藥物準(zhǔn)備2周及4周時(shí)檢查 體重 血糖（譜） 24小時(shí)尿兒茶酚胺 血壓監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)（必要時(shí)） 血常規(guī) 尿常規(guī)主要護(hù)理工作 入院宣教護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 高血壓及體位性低血壓護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 高血壓及體位性低血壓護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 完成轉(zhuǎn)科病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名庫(kù)欣綜合征臨床路徑一、庫(kù)欣綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為庫(kù)欣綜合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位診斷。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出

24、版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等。2.血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。3.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制。4.影像學(xué)檢查提示。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷庫(kù)欣病的患者。2.腎上腺占位切除手術(shù)：適用于臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者。3.

25、異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：適用于臨床診斷異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者。4.腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：適用于臨床診斷ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E24庫(kù)欣綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間定性檢查和定位檢查20天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物

26、、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn)；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖；（4）垂體、腎上腺CT或MRI。2.定位檢查：鞍區(qū)MRI（平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）、雙腎上腺CT（平掃+增強(qiáng)+三維重建）、胸部或其他部位CT檢查（必要時(shí)）。3.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治觥⒎喂δ埽唬?）血ACTH（2-3次）；聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測(cè)定、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定及過夜地塞米松抑制試驗(yàn)。4.若病因仍不明確，根據(jù)病情可選擇：（1）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時(shí)）；（2）必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)并發(fā)癥的檢查：骨密度測(cè)定等；（3）除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、

27、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素的檢查；（4）垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評(píng)估：生長(zhǎng)激素、甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必要時(shí)）。（七）選擇用藥。繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥，并根據(jù)患者的個(gè)體情況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。2.滿足手術(shù)條件。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。2.不能耐受手術(shù)的患者，可能需要病灶的放療和/或化療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。3.若出現(xiàn)化驗(yàn)結(jié)果和臨床情況不符合

28、時(shí)，需重復(fù)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.若合并MEN，則根據(jù)受累腺體的情況決定手術(shù)治療的先后順序，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、庫(kù)欣綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為庫(kù)欣綜合征（ICD-10：E24）擬明確定性、定位診斷患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1天住院第2-20天住院第20天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 完成定性、功能、病因及定位診斷的各項(xiàng)檢查 完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查 根據(jù)檢查結(jié)果分析，確定診斷若病因仍不明確： 行巖下靜

29、脈取血測(cè)定ACTH、奧曲肽掃描、骨密度測(cè)定、PET掃描（必要時(shí)） 行除外MEN的檢查：PTH、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素等的檢查（必要時(shí)） 垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評(píng)估（必要時(shí)） 完成相關(guān)科室會(huì)診 完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科行手術(shù) 向患者及家屬交代病情（1) 根據(jù)疾病性質(zhì)及病灶部位決定轉(zhuǎn)科（2) 若病因仍不明確考慮轉(zhuǎn)泌尿外科手術(shù)切除腎上腺緩解病情，為患者爭(zhēng)取時(shí)間繼續(xù)尋找病灶 術(shù)后復(fù)查垂體-腎上腺軸激素水平 若有腎上腺皮質(zhì)功能低減予糖皮質(zhì)激素替代治療 出院后囑患者定期復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝

30、腎功能、電解質(zhì)、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物 胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖，垂體、腎上腺CT或MRI 血?dú)夥治觥⒎喂δ埽ㄒ暻闆r而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 并根據(jù)患者的個(gè)體情況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血ACTH測(cè)定、地塞米松抑制試驗(yàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定、尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定等（視情況而定） 鞍區(qū)MRI、 雙腎上腺CT、胸部或其他部位CT（必要時(shí)） 相關(guān)并發(fā)癥的檢查（必要時(shí)） 若病因仍不明確則行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 繼續(xù)患者的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 轉(zhuǎn)科手術(shù) 若有腎上腺皮質(zhì)功能低減，進(jìn)行激素替代治療，逐漸減量。 安排患者出院，并囑咐患

31、者定期復(fù)查主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、指導(dǎo)患者控制飲食、預(yù)防跌倒、感染等意外 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名Graves病臨床路徑一、Graves病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥)（ICD-10：E05.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

32、內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2.體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽性，和/或攝131I率升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1.抗甲狀腺藥物

33、治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。2.甲狀腺手術(shù)：手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進(jìn)行。3.同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E05.0 Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥)疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電

34、解質(zhì)、血糖、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）131I攝取率；（5）胸片、心電圖、甲狀腺B超。2.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（七）選擇用藥。1.抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。2.放射性碘治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，病情改善。2.甲功（主要是FT4 、FT3）好轉(zhuǎn)。3.治療方法選擇明確。（九）變異及原因分析。1.病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)甲亢危象者，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。3.出現(xiàn)影響本病治療效果的甲亢并發(fā)癥，治療效果不佳，導(dǎo)致住院時(shí)間延

35、長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。5.服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、Graves病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為Graves病（ICD-10：E05.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第11-20天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 初步確定治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查相關(guān)異常檢查 注意病

36、情變化 調(diào)整治療 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 忌碘飲食 受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物的選用 并發(fā)癥和合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉 TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb 131I攝取率 甲狀腺B超、胸片、心電圖 酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 忌碘飲食 受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物的選用 并發(fā)癥和合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)檢測(cè) 根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨

37、訪主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 病情觀察 觀察治療反應(yīng) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因： 12無 有，原因： 12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名垂體催乳素瘤臨床路徑一、垂體催乳素瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為垂體催乳素瘤（ICD10：D35.2 M82710/0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌

38、學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.性腺功能減退和泌乳：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為性功能低減。部分患者可合并泌乳或觸發(fā)泌乳。2.垂體腺瘤壓迫周圍組織的臨床表現(xiàn)：如頭疼、視野缺損；部分患者合并其他垂體功能減低的臨床表現(xiàn)。3.血清學(xué)測(cè)定催乳素水平顯著升高。4.鞍區(qū)MRI提示垂體有占位性病變。5.除外其他垂體疾病以及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、生理性、藥理性催乳素水平的升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Pub

39、lishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.藥物治療：溴隱亭為首選藥物。溴隱亭治療適用于：對(duì)溴隱亭敏感、無不可耐受及不良反應(yīng)的患者。對(duì)溴隱亭不耐受或治療效果不佳者可選用其他多巴胺受體激動(dòng)劑。不適用藥物治療情況：肝腎功能異常、對(duì)藥物治療不敏感或不能耐受其副作用。2.手術(shù)治療:大腺瘤及出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀、各種原因不能堅(jiān)持藥物治療以及藥物治療效果不佳者。3.放療或伽馬刀治療：不作為一線治療。適用于不能耐受藥物及手術(shù)治療或手術(shù)后輔助治療患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：D35.

40、2 M82710/0垂體催乳素瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血脂和電解質(zhì)； （3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、乳腺及婦科超聲（女性）；（4）視力、視野檢測(cè)；（5）鞍區(qū)MRI：平掃+增強(qiáng)（對(duì)于微腺瘤應(yīng)該做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）；（6）PRL（休息狀態(tài)下）至少兩次。若PRL水平明顯升高，做溴隱亭敏感試驗(yàn)，以選擇確定藥物治療的有效性；（7）垂體前葉功能檢查：GH、IGF-1、甲狀腺功能、性腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等，必要時(shí)行

41、相關(guān)的興奮或抑制試驗(yàn)。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）有多飲和多尿的癥狀時(shí)行垂體后葉功能檢查；（2）女性患者監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。（七）藥物選擇。1.多巴胺激動(dòng)劑：溴隱亭等。2.垂體前葉功能低減者補(bǔ)充相應(yīng)激素。3.垂體后葉素：根據(jù)是否存在中樞性尿崩癥合理用藥，如醋酸去氨加壓素或鞣酸加壓素等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.采用藥物治療者可服藥后門診治療。3.采用手術(shù)治療轉(zhuǎn)相關(guān)科室手術(shù)。4.采用放療或伽瑪?shù)遁o助治療的患者轉(zhuǎn)放療科。（九）變異及原因分析。垂體生長(zhǎng)激素/催乳素混合瘤、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）和McCuneAlbright綜合征患者不適用該路徑。二、垂體催乳素瘤臨床路徑表單適用

42、對(duì)象：第一診斷為垂體催乳素腺瘤（ICD10：D35.2 M82710/0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)

43、囑： 內(nèi)分泌病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì) 垂體前葉及后葉功能檢查 X線胸片、心電圖、超聲、垂體MRI（平掃+增強(qiáng)） 視力視野檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 嚴(yán)密觀察患者病情變化 宣教（內(nèi)分泌病知識(shí)） 觀察病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-7天住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查結(jié)果

44、制定治療方案 三級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 觀察服用藥物后副反應(yīng)及催乳素變化 不能耐受藥物治療的患者轉(zhuǎn)腦外科或放療科 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、催乳素、垂體激素監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作 觀察患者病情

45、變化 心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD10：M80M81）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛和

46、/或脆性骨折史。2.骨密度(雙能X線骨密度儀測(cè)定腰椎和髖部)：降低超過2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（T值-2.5）。3.影像學(xué)提示有骨質(zhì)疏松。4.應(yīng)除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.基礎(chǔ)措施。 （1）調(diào)整生活方式。（2）基本骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（鈣劑、維生素D類）。2.藥物治療。（1）抑制骨吸收藥物。（2）促進(jìn)骨形成藥物。（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1

47、014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M80-M81原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、24小時(shí)尿鈣、磷、血?dú)夥治觯唬?）胸片、心電圖、腹部B超；（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X線檢查；（5）雙能X線骨密度儀測(cè)定腰椎和髖部骨密度。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血甲狀旁腺激素（PTH）、25(OH)D3、1,25(OH)2D

48、3、骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指標(biāo)；（2）性腺激素;（3）疑有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病者可選擇：骨掃描、血免疫固定電泳、尿免疫固定電泳、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、甲狀腺功能、血總皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定等。（七）治療方案與藥物選擇。1.基礎(chǔ)措施。 （1）調(diào)整生活方式。（2）基本骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。A.鈣劑：平均每日鈣補(bǔ)充量為8001000mg。B.維生素D：推薦劑量為40O800IU(1020g)/d，老年人或肝腎功能障礙者推薦活性維生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。2.藥物選擇。（1）抑制骨吸收藥物。A.雙膦酸鹽類（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等）。B.降鈣素類（鮭魚降鈣素、鰻

49、魚降鈣素）。C.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)（雷洛昔芬）。D.雌激素類。（2）促進(jìn)骨形成藥物（人PTH134等）。（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物（雷奈酸鍶）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。明確診斷，治療無嚴(yán)重不良反應(yīng)。（九）變異及原因分析。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因或其他骨骼疾病，則退出該路徑。二、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD10：M80M81）患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定診斷 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 對(duì)癥治療 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 繼續(xù)對(duì)癥治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書