1、產品名稱：劑型/型號：產品責任單位名稱（蓋章）：評價日期：填表說明1、 表格由申報者填寫，并加蓋公章。2、 進口產品須填寫產品英文名稱；產品類別填寫第一類產品或第二類產品。3、 表格應使用鋼筆（水性筆）填寫或電腦填寫打印，文字要求簡練、清楚，不得涂改，同一項目的填寫應當一致，不得前后矛盾，空白處以“無”字填寫。4、 所附資料土應使用A4規格紙張打印（中文使用宋體小四號字體、英文使用12號TimesNewRoman字體）。5、 所附資料的復印件應由原件復印，復印件應當清晰并與原件完全一致。6、 資料根據目錄順序裝訂成冊，并逐頁加蓋產品責任單位公章或蓋騎縫章。7、 表格及所附資料一式兩份（審批程序

2、完成后，一份留省衛生監督所備案、一份返還申報單位留存）。8、 該頁與首頁正反面打印。、基本情況產品責任單位名稱產品責任單位地址法定代表人/責任人電話郵編實際生產單位名稱實際生產單位地址實際生產企業衛生許可證號法定代表人/責任人進口產品報關單號該產品屬于哪類產品第一類（）第二類（）該產品名稱是否符合健康相關產品命名規定和消毒產品標簽說明書管理規范的要求是（）否（）標簽（銘牌）、說明書是否符合消毒產品標簽說明書管理規范及相關標準、規范的要求。是（）否（）檢驗項目是否齊全是（）否（）檢驗結果是否符合要求是（）否（）產品企業標準（質量標準）是否符合要求是（）否（）該產品的類別是否與企業衛生許可的類別相

3、適應是（）否（）產品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否（）產品配方是否與實際生產產品配方T是（）否（）消毒器械結構圖是否與產品實際結構T是（）否（）所用原材料是否合格是（）否（）原材料所用量是否符合相關法定要求是（）否（）評價結論：消毒產品是否符合相關法規、規范、標準等法定要求。是（）否（）承諾：本單位對消毒產品的衛生安全評價結論負責，保證所提供標簽（銘牌）、說明書、檢驗報告（含結論）、企業標準或質量標準、產品配方、工藝流程圖、消毒器械元器件、結構圖其實、有效，與所生產銷售的產品相符，并承擔相應的法律責任。安全評價報告所需資料:（請在口內打，）消毒產品衛生安全評價報告登記表； 產品配方；

4、生產工藝流程； 消毒器械元器件、結構圖； 消毒產品檢驗報告（含結論）； 消毒產品生產企業標準或質量標準； 國產產品生產企業衛生許可證； 責任單位工商營業執照； 委托加工的產品需提供委托加工合同； 進口產品生產國（地區）允許生產銷售的證明文件及報關單; 標簽（銘牌）、說明書； 其他相關材料。1 .所有復印件均需加蓋產品責任單位公章。2 .按上述安全評價報告所需資料順序排列上報資料產品名稱：產品責任單位名稱：實際生產企業名稱：備案類別：口首次備案口變更口延續受理意見經辦人：科室負責人：年月日年月日省級衛生監督機構負責人：省級衛生監督機構單位公章接收編號：接收日期:產品名稱中文央義劑型/型號產品類別

5、生產企業中義名稱英義名稱地址生產國（地區）聯系電話聯系人在華責任單位名稱地址聯系電話聯系人傳真郵編保證書本報告中內容和所附資料均真實、合法、有效，復印件和原件一致，與生產銷售產品相符。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。產品責任單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日申請人:申請日期:接收編號：接收日期:產品名稱中文央義劑型/型號產品類別原備案號產品責任單位實際生產企業聯系人聯系電話（手機）變更項目:變更前變更后變更原因:保證書本報告中內容和所附資料均真實、合法、有效，復印件和原件一致，與生產銷售產品相符。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。產品責任單位（簽章）法定代表人（簽字）接收編號：接收日期：產品名稱中文央義劑型/型號產品類別原備案號生產企業中義名稱英義名稱地址生產國（地區）聯系電話聯系人在華責任單位名稱地址聯系電話聯系人傳真郵編保證書本報告中內容和所附資