1、多重耐藥菌檢測(cè)與結(jié)果解釋一 多重耐藥菌定義1多重耐藥細(xì)菌：對(duì)臨床使用的三類或三類以上（每類中一種或以上）抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2泛耐藥細(xì)菌：細(xì)菌對(duì)大多抗菌藥物不敏感，只有一兩種藥敏感，臨床很少藥可選用的細(xì)菌。3全耐藥細(xì)菌：對(duì)所有抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。臨床常見多重耐藥菌 MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ESBLS 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶陰性桿菌（大腸埃希氏菌、克雷伯氏菌、奇異變形桿菌）VRE 耐萬古酶素腸球菌 多重耐藥銅綠假單胞菌 多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌二 各類多重耐藥菌知識(shí)簡介(一）MRS多重耐藥葡萄球菌1、 葡萄球菌耐藥機(jī)制（1）.MRS對(duì)甲氧西林等耐青霉素酶的葡萄球菌，稱為甲氧西林耐藥的葡

2、萄球菌（MRS），其耐藥機(jī)制為葡萄球菌細(xì)胞內(nèi)含有mecA基因，介導(dǎo)產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a），致使與-內(nèi)酰胺類藥物親和力減低所致。（2）.MSS相應(yīng)不含有mecA基因的葡萄球菌因?qū)籽跷髁值?內(nèi)酰胺類藥物敏感，稱為甲氧西林敏感葡萄球菌。2、檢測(cè)方法（略）3.結(jié)果解釋苯唑西林敏感：提示對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的青霉素（氯唑西林，雙氯西林，-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，頭霉素，碳青霉烯類抗生素）敏感。苯唑西林耐藥：提示對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，即使體外敏感，也不能報(bào)告敏感。MRS對(duì)全部-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類常常同時(shí)耐藥，糖肽類抗菌藥物仍為治療MRSA、M

3、RSE、MRCNS的最佳選擇。 MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（二）ESBLS 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，克雷伯氏菌，奇異變形桿菌）1耐藥機(jī)制 質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）（1）.滅活（水解）超廣譜-內(nèi)酰胺藥物-通過TEM-1、TEM-2、SHV-1的突變產(chǎn)生-ESBLs有很多種不同敏感譜的酶型（TEM150種；SHV100種；CTX-M50種）（2.）不水解頭霉素類（3.）可被-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制（如克拉維酸）攜帶ESBL基因的質(zhì)粒會(huì)同時(shí)攜帶多個(gè)耐藥基因-氨基糖苷類，甲氧

4、芐啶-磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類，氯霉素，四環(huán)素產(chǎn)ESBL菌株導(dǎo)致的血流感染通常與高的死亡率相關(guān)在醫(yī)院和護(hù)理室的爆發(fā)流行-對(duì)感染控制很重要2、 檢測(cè)方法（略）3、 ESBLs檢測(cè)結(jié)果解釋一但產(chǎn)生ESBL，即對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對(duì)碳青霉烯類、抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉素類敏感。-內(nèi)酰胺酶的分類：分4組 第二組主要是由質(zhì)粒介導(dǎo)的A類酶、常對(duì)酶抑制劑敏感，對(duì)不同的-內(nèi)酰胺抗生素有不同的耐藥性。其中2b類能水解青霉素類和第一、二代頭孢類，但對(duì)單環(huán)酰胺和三代頭孢無影響，又稱為廣譜-內(nèi)酰胺酶。2b類又分為2be、2br等類型，2be對(duì)第三代頭孢及氨曲南有不同程度的耐藥，但對(duì)碳青霉烯類、頭

5、霉素類敏感，稱為超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）；其它三組均由染色體編碼，第1組是頭孢菌素酶又稱Ampc內(nèi)酰胺酶（Ampc酶），對(duì)酶抑制劑、三代頭孢及頭霉素均耐藥，但對(duì)碳青霉烯類與四代頭孢敏感；第3組是B類酶，又稱金屬-內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯酶，一般而言，耐青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素。至于能否滅活酶抑制劑，尚在研究中；第4組是耐酶抑制劑的青霉素酶，狹義的超廣譜-內(nèi)酰胺酶只指ESBLs，廣義的是指還包括Ampc酶和金屬酶。（三）VRE耐萬古霉素腸球菌1耐藥機(jī)制對(duì)萬古霉素耐藥：VRE的細(xì)胞壁肽糖前體末端的D-丙氨酸發(fā)生了改變，萬古霉素不能與之結(jié)合，因此不能抑制VRE的細(xì)胞壁合成。目前對(duì)萬古霉素的

6、耐藥基因有7種：VanA、VanB、VanC1、VanC2/C3、VanD、VanE、VanG.對(duì)高濃度的氨基糖苷類抗生素耐藥：氨基糖苷類鈍化酶對(duì)氨基糖苷類抗生素修飾滅活。2檢測(cè)方法（略）3腸球菌治療原則應(yīng)根據(jù)感染部位、感染程度和抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。多數(shù)腸球菌所致各系統(tǒng)感染宜首選氨芐西林或青霉素G。青霉素過敏者可選糖肽類，對(duì)重癥感染者需聯(lián)合用藥。VRE感染的治療：1.氨芐西林+高濃度慶大霉素或鏈霉素、環(huán)丙沙星+高濃度慶大霉素+磷霉素，環(huán)丙沙星+慶大霉素+磷霉素，替考拉寧+環(huán)丙沙星，半合成的鏈陽霉素類，唑烷酮類，磷霉素、普那霉素和達(dá)托霉素。2.對(duì)耐青霉素+氨芐西林+萬古霉素+HLAR的

7、屎腸球菌，可選利奈唑胺或喹奴普叮/達(dá)福普叮。3腸球菌總結(jié)檢測(cè)高水平氨基糖苷類耐藥對(duì)腸球菌感染（如心內(nèi)膜炎）的聯(lián)合治療是很有幫助的。如耐藥提示：與細(xì)胞壁活性藥物無協(xié)同作用。如氨芐西林、萬古霉素、青霉素。腸球菌高水平慶大霉素耐藥提示菌株對(duì)妥布霉素和阿米卡星也高水平耐藥。有動(dòng)力的腸球菌，如鉛黃腸球菌和雞腸球菌對(duì)萬古霉素有低水平的天然耐藥，從感染控制角度來水不屬于真的VRE。(四)多重耐藥銅綠假單胞菌1.定義MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌的抗菌藥物類別及代表性藥物 MDR：3類或3類以上（每類中1種或1種以上）抗菌藥物不敏感 XDR：6類或6類以上（每類種1種或1種以上）抗菌藥物不敏感 PCR：所

8、有代表性抗菌藥物不敏感2. 一些抗銅綠假單胞菌藥物的活性提示： 1).-內(nèi)酰胺酶抑制劑不能增強(qiáng)抗假單胞菌青霉素的活性 哌拉西林+他唑巴坦=哌拉西林 替卡西林+克拉維酸=替卡西林 酶抑制劑不能抑制假單胞菌的-內(nèi)酰胺酶2.)無活性厄他培南（克倍寧）替加環(huán)素3.銅綠假單胞菌的治療 首選藥物：替卡西林、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、多尼培南、亞胺培南、美洛培南、妥布霉素、環(huán)丙沙星、氨曲南。 以上的-內(nèi)酰胺類藥物+妥布霉素或環(huán)丙沙星用于嚴(yán)重感染；對(duì)于尿路感染，單藥常有效。（五）多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌1.定義MDR、XDR、PDR不動(dòng)桿菌的抗菌藥物類別及代表藥物MDR：3類或3類以上（每類中1種或1種以上）

9、抗菌藥物不敏感XDR：只有一二種藥敏感。PDR：所有代表性抗菌藥物均不敏感2.鮑氏不動(dòng)桿菌通常為低毒性的革蘭陰性水生菌群/可引起傷口、導(dǎo)管、血流感染/口腔常為定植菌/可以高度耐藥并引起院內(nèi)感染/對(duì)侵襲性菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。3定植和感染相關(guān)的難題 59個(gè)病人不同部位分離出的菌株只有18個(gè)病人有明確的感染4.鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥性檢測(cè)例1：標(biāo)本：痰，診斷：腦出血，革蘭染色：大量口腔菌叢，培養(yǎng)：少量鮑曼不動(dòng)桿菌、正常口腔菌叢 不進(jìn)行藥敏試驗(yàn)例2：標(biāo)本：痰，診斷：腦出血，革蘭染色：大量口腔菌叢、少量陰性桿菌、少量白細(xì)胞，培養(yǎng)：中等量鮑曼不動(dòng)桿菌、大量正?？谇痪鷧?結(jié)合臨床確定是否做藥敏試驗(yàn)5.鮑曼不動(dòng)桿菌治療首選藥物：亞胺培南或美洛培南；氟喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦次選藥物：氨芐西林/舒巴坦，粘菌素三 多重耐藥菌產(chǎn)生的原因1.臨床濫用抗生素，篩選產(chǎn)生出多重耐藥菌。2.長期使用抗生素，易產(chǎn)生多重耐藥菌。3.ICU病人、插管病人等易感染多重耐藥菌。3.有免疫缺陷、基礎(chǔ)代謝疾病病人易感染多重耐藥菌。5由社區(qū)獲得多重耐藥菌的病人將多耐菌帶入醫(yī)院。四 多