1、根據國務院醫療事故處理條例和* 醫院質量管理方案 ，結合藥劑科近幾年醫療質量建設具體實踐，現將本科質控方案和醫療質量五年規劃制定如下，請各科、 組遵照狠抓質量，重在建設，注重實效的原則，認真執行。加強醫療質量管理的重要意義醫療質量管理是指控制和指導與醫療質量相關的活動，包括確定醫療質量方針、目標、任務和職責，并在醫療管理體系中通過醫療質量策劃、質量控制、質量保證、質量評價與改進的所有活動。 這些活動是患者健康和生命的保證，是醫院生存和發展的靈魂，是醫院永恒發展的主題。全院職工在醫院黨政班子的領導下，團結協作、開拓創新，經過幾年的努力，醫院總體水平和全院面貌發生了重大變化，各項工作迅猛發展。無論

2、醫務水平還是員工待遇均上了一個新的臺階。 其成功的經驗概括起來，最根本的一條就是醫院領導班子始終以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，與時俱進，牢牢抓住質量這一條生命線，把醫療質量管理放在第一位。最近，醫院領導班子以醫院實際出發又提出了“二甲”醫院復審申請、創建“三甲”醫院的宏偉目標。這是領導班子的先明決策，更是全院職工的共同愿望。這一目標能否順利實現，其關鍵依然取決于醫院各項工作的質量問題。藥劑科是醫院綜合性最強、規模最大的臨床醫療輔助科室，肩負著醫學檢驗、影像、藥劑、物診和醫療設備管理等各方面的工作。其醫療質量的好壞、服務水平的高低，直接影像到醫院醫療質量的整體

3、水平。雖然，在醫院大環境的影像下，尤其是創“二甲”之后，藥劑科的醫療質量發生了質的飛躍，經濟效益、社會效益和環境效益取得了極大的成就，但是， 從整體水平來看，各崗位發展參差不齊，譬如：診斷水平無明顯提高，人員結構不合理，學術工作幾乎停步不前等實際問題。存在以上這些質量問題，其關鍵原因是全科醫務人員對質量管理和建設這個問題沒有一個統一的深刻的認識；整個科室沒有一個統一的科學的規劃，沒有一個完整的監督考核體系。因此，無論從藥械科自身發展而言，還是從醫院大局著眼，把質量問題提到更加突出的位置，都是本科目前必須面對的重大課題。醫療質量管理方案醫療質量管理組織、職責和權限全科各崗位、各級各類人員，都應該

4、參與醫療質量管理，履行職責，把醫療質量管理工作落實到每一個服務環節。（一）醫療質量管理小組職責和權限藥劑科醫療質量管理小組是指在醫院醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、醫務科、 護理部、 醫院感染控制辦公室指導下，藥劑科長直接領導下的專職部門，主要成員由各業務部門的專業技術骨干組成，主要職責是：1、 負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，提高全科職工的質量意識。2、負責全科醫療質量的制定和修改，并組織實施。3、負責內部審核和管理評審的計劃、組織和實施工作。4、 負責督促科室質量問題的調查研究和過程識別，作好不斷改進和提高質量的策劃和計劃。5、參與有關專業科室組織的質量檢查。1、領

5、導質控小組的工作。2、制定年度醫療工作計劃，組織實施全科醫療業務工作，協調并解決醫療業務工作中出現的問題。3、組織各科室編制質量計劃，負責醫療質量的監督檢查，協調質控小組的工作，督促分析不合格的原因，制定糾正和預防醫療事故，保證醫療質量的措施，不斷改進和提高醫療質量。4、負責全科醫療日常工作和檔案工作。（三）質檢員職責和權限1、在科長和質控小組領導下，負責本崗位的質量工作。2、每月對本崗位的業務工作進行質量檢查、評價和考核，每季度向質控小組匯報質控情況。、完善本崗位質量管理檔案資料。二、醫療質量管理方法和措施（一）制定全科醫療質量方針1 、本科的醫療質量方針是在醫院總的醫療質量宗旨和方針指導下

6、的全科醫療工作必須遵守和執行的總方針。本科的醫療質量方針是“以醫院的方針政策為指導，以人為本，以質取勝，堅持病人第一，以規范服務的手段，全心全意為臨床醫療活動提供醫療全程優質服務，保持各項工作和諧發展，促進各項工作質量漸進提高， 把病人的滿意和社會的認同作為檢驗工作質量的首要標準和不懈追求的最高目標。2、科室實行全面質量管理，即全員參與質量管理，包括以醫德醫風教育為主的精神文明建設、醫藥行政管理、醫藥業務工作和醫療市場營銷化等在內的全過程質量管理和全方位質量管理。3、各級組織管理者負責宣傳質量方針，并在各項管理活動和日常工作中監督指導、貫徹執行。4、全科員工牢固樹立質量意識、服務意識、規范意識

7、、競爭意識和法律安全五大危機意識，向病人提供優質服務，在法律和規章制度允許范圍內，在醫院現有條件下，滿足病人不同層次的合理需要。5、本科的質量方針是質量目標設定的框架，各崗位供應在此基礎上制定相應的可測量的質量目標。6、本科的質量方針與醫院的服務宗旨相適應、協調；體現了為滿足病員和社會的要求，通過持續改進質量管理體系的有效性，以實現使社會和病人滿意的承諾。7、科室對質量方針進行定期評審，必要時進行修改，確保其持續適宜性。1、業務科長負責質量管理體系及其運作的策劃，質控小組組織崗位進行質量管理策劃，各崗位責任人負責具體質量管理活動的策劃和計劃。2、質量策劃應考慮以下因素：（1）醫療服務應達到的標

8、準；（ 2）醫療服務的程序和規范要求；（ 3）對醫療質量的檢查、改進標準和必須的質量記錄；（ 4） 為提高醫療質量和服務質量所需的培訓及應當配備的資源。3、質量策劃應達到的目的：（ 1 ）滿足病人的要求；（ 2）質量要求明確； （ 3）過程明確易識別；（ 4）現有人力、物力資源能夠滿足； （ 5）持續改進措施明確。（三）做好醫療質量控制醫療質量控制就是根據所得的信息，使工作人員的質量偏差保持在允許范圍內。1、 基礎質量控制：對影響醫療質量的人、財、物、管理、 時間、 技術、 信息等因素的控制，包括對科室環境、設施、人員、管理制度、業務技術、藥品供應、行政后勤保障及時間控制等。2、 過程質量控制

9、：醫療活動是利用醫療技術為患者提供診斷和治療的過程，醫療質量的高低直接在運行過程中體現出來。醫療活動是一項特殊的服務，醫療服務的生產過程（醫療服務提供過程）和醫療服務（醫療服務的結果） 的實現同時進行，實際工作中很難對醫療服務進行檢測，即合格后才交付。同時，醫療服務的對象是人，出現醫療缺陷，造成醫療事故，有的難以糾正。因此，醫療過程的質控是醫療質量管理的重點。3、 終末質量控制：一是對醫療活動擴展的質量控制，包括對患者的隨訪和跟蹤治療等等。計指標、管理指標、醫療管理水平、二是病案質量、統科室的治療控制質量及醫務人員的技術水平進行評價， 療質量。醫療質量的改進是為了進一步提高醫療服務質量，在整個

10、科室內采取的旨在提高醫療活動和過程的效益和效率的各種措施。醫療質量改進是對現有的醫療質量水平的突破和提 高，更重要的是提高醫療質量保證能力，將醫療質量提高到 一個新水平。1、 、建立完善醫療質量評價、改進制度。2、 確立醫療質量改進目標。醫療質量改進目標應與全科總體目標結合，并注重提高患者滿意及過程的效果和效率。為達到這些目標而需要共同工作的所有人員應理解實現目標的策略并取得共識。3、 進行醫療質量改進分析。從醫療質量問題的現象入手， 找出確認導致質量問題的主要原因的全過程，認清產生醫療質量問題的原因，才能對癥下藥，制定改進醫療質量問題的措施，高效率地達到醫療質量改進的目的。4、 落實醫療質量

11、改進措施。主管科長要親自發動質量改進工作，組織好醫療質量改進的資源配備，并把握好質量改進的關鍵環節，以期達到質量改進的 最佳效果。三、 抓好醫療質量控制和醫療事故防范關鍵環節（1） 做好急診和危重患者的搶救工作。急診工作變化急驟，時間性強，及時有效地搶救是搶救成 功的關鍵。首先要求全體職工嚴格執行請示報告 制度；其次，醫務人員必須有嚴格的詩句概念， 時間長短是評定其工作效率、醫護質量、管理水 平的重要標志之一。對急診患者，醫師應當采取 緊急措施進行診治，不得拒絕急救處理。（2） 抓好幾個主要的醫療質量管理規章制度。（3） 做好病案資料和文書材料的管理。（4） 尊重患者的知情同意權。（5） 加強

12、醫療事故相關管理法規和制度的宣傳和教育，做好醫療缺陷和差錯事故的統計分析。醫療質量監督和檢查科室建立醫療質量監督和檢查機制，檢查各質量環節是否滿足要求，是否有醫療缺陷等，查找不合格的原因，為防范醫療事故的發生提供依據。（一）職責：全體醫務人員的自查；上級醫師對下級醫師醫療質量的檢查；科長及質控小組對全科醫療質量的檢查；上級主管部門對本科醫療質量的檢查。（2） 時間：上級醫師對下級醫師隨時進行檢查；科長及質控小組每周或每月全科檢查一次；上級組織對本科的季度檢查和評價。（3） 方法：上級醫師通過業務指導、文書材料檢查方式對下級醫師進行檢查；科長及質控小組通過日常工作檢查、科務會、病例討論、文書材料

13、等方式對全科進行檢查。（4） 對不合格醫療服務質量標準的處理1、 全科任何醫務工作者，為患者提供醫療服務時，如果違反相應的規章制度或技術操作規程，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故者均為不合格醫療服務質量。2、 處理程序（ 1） 發現不合格醫療服務，科長或質控小組應及時指出當事人的錯誤，提出批評，并采取相應的措施，防止不合格的醫療服務質量的擴大或造成不良后果。（ 2） 如果發生差錯、事故，應做好登記，按差錯事故登記報告處理程序進行處理。（ 3） 專職部門應對不合格醫療服務質量的原因進行分析，防止不合格醫療服務質量的再次發生。（ 4） 對不合格醫療服務質量的當事人，按醫院有關規定處理。醫療質量管理

14、的考核本科內實行逐級檢查、考核、評價制度。每一季度作一次小結，每半年作一次綜合考核，年終對崗位專業技術人員進行全面評審。全年所有的考核均載入個人檔案，年終的評審結果上報到醫務科，作為全院專業技術人員評優、晉級和獎懲的主要依據。具體考核標準參照全院規定的統一的專業技術人員考核辦法執行。醫療質量管理五年的主要目標任務建立和完善醫療質量管理組織體系及制度。建立和完善醫療質量標準。建立和完善醫療質量教育體系。每年至少進行三到五次的質量教育活動。構，執行網上藥品采購的政策，加強與藥品相關的各個環節的監督和管理。業人才外出進修學習或聘請專家學者到科內進行指導和培訓，積極推進學術、科研工作，為提高醫療質量提

15、供人才、技術保障。（七）完善醫學影像、藥劑、檢驗等崗位的質控標準，加強各項業務質量的監督考核。（八）業務質量1、醫療差錯缺陷及醫療事故每年<10 起，重大缺陷、事故每年 <1 起。2、各項醫療指標必須達到醫院規定的質量標準。3、 工作環境和醫療設施進一步完善，達到或接近國家三級專科醫院的標準。在此基礎上，醫療質量極大發展，服務水平極大提高，環境氛圍突破性進展。5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 57807757990251551

16、25771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 1018786608696