1、、冠心病隨訪內容出院當天由經管醫生預約患者一月后復診，有手術者需預約冠心病介入手術 生，未手術者需預約住院主管的主診醫主，隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登 記， 電話聯系患者， 提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、 記錄、歸檔。隨 訪內容包 括心肌缺血恢復悄況（酌情做運動平板試驗和動態心電圖）、心功能惜 況（酌情做 NT-proBNP）.藥物的依從性及副作用（酌情做肝功能、CK、危險因 素控制情況、對比劑腎病者腎功能1W況等，根據隨訪結果調整治療方案。如系高危胸痛而住院期間未介入治療者，需了解原因，著重介紹?？平槿胫委熃ㄗh并簽 字，并按需繼續預約 下一次復診。笫二次隨訪在出院三月山主管主診醫師

2、或冠心病?？浦髟\醫師完成。隨訪內容與第一次隨訪相同，但必須做運動平板試驗和動態心電圖，有心臟收縮功能不全者必須查超聲心動圖和 NT-proBNPo有可能的話所有病人做室壁運動積分。根據隨訪結果調整治療方案。若無心肌缺血客觀證據，且植入金屬裸支架者，可考慮停波立維治療。 植入其他種類支架者， 繼續原方案治療。 并按需繼續預約下一 次復診。 隨訪辦 按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。第三次隨訪在出院半年山主管主診醫師或冠心病專科主診醫師完成。隨訪內容與笫一次隨訪相同；若第二次隨訪有心肌缺血客觀證據，必須做運動平板試驗和動態心電圖，檢驗第二次

3、調整治療是否有效。檢查結果仍有心肌缺血客觀證據 , 收入院 （或門診）做冠脈造影復查，評佔冠脈介入治療療效并進一步處理；若無心肌缺血客觀證據，且植入 X-Vine或NAN戲架者，可復查冠脈 CTA或冠脈造影,支架無狹窄 可考慮停波立維治療。植入其他種類支架者，繼續原方案治療。如系高危胸痛住院未介入治療，或仍有反復胸痛發作，仍需繼續著重介紹專科介入治療建議。并按需繼續預約下一次復診。隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。笫四次隨訪在出院一年山冠主管主診醫師或冠心病?？浦髟\醫師完成。隨訪內容與第一次隨訪相同； 若有心肌缺血客觀證據， 收入

4、院（或門診）做冠脈造影 復查， 評佔冠脈介入治療療效并進一步處理；若無心肌缺血客觀證據，可復查冠脈CTA或冠脈造影，支架無狹窄可考慮停波立維治療。并按需繼續預約下一次復診。隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。第五次隨訪在出院兩年山主管主診醫師或冠心病?？浦髟\醫師完成。隨訪內 容 與笫一次隨訪相同，但必須做運動平板試驗和動態心電圖，有心臟收縮功能不 全者 必須查超聲心動圖和 NT-proBNPo；若有心肌缺血客觀證據，收入院（或門 診）做冠 脈造影復查，評佔冠脈介入治療療效并進一步處理；若無心肌缺血客觀證據，病人同意可復查冠脈CTA或

5、冠脈造影并調整治療方案。隨訪辦按照主診醫 師的隨訪預約 登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、 記錄、歸檔。注意若出院時病人有心收縮功能不全，出院三個月ACEI及B受體阻滯劑 必需達到 LI 標劑量。二、高血壓病隨訪內容出院當天由經管醫生預約患者一月后復診，有手術者需預約手術醫生，未手 術 者需預約住院主管的主診醫生，隨訪辦電話聯系患者，提醒患者按時掛號完成 笫一 次隨訪，隨訪內容包括血壓控制（酌情做動態血壓）、藥物的依從性及干咳、 水腫、 腎功能異常和電解質紊亂等副作用（酌情做腎功能、電解質）、危險因素 控制情況 等，根據隨訪結果調整治療方案。 隨訪醫師根據隨訪情況， 預

6、約下次復 診。隨訪辦按 照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復 診，并及時總結 治療、記錄、歸檔。以后隨訪山隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記， 聯系患者， 提醒患 者按 時掛號， 山主管主診醫師或高血壓專科主診醫生完成。 隨訪內容與笫一次隨 訪相同， 但必須做 24 小時動態血壓，有慢性腎功能不全或聯合應用 ACEI/ARB 和螺內酯者必 須查腎功能和電解質。如血壓難以控制， 考慮難治性高血壓， 山隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登 記， 電話聯系患者，提醒患者按時掛號，堅持繼續隨訪。三、心力衰竭隨訪內容出院當天由經管醫生預約患者一月后復診，有手術者需預約手術醫生，未手 術 者

7、需預約住院主管的主診醫生，隨訪辦電話聯系患者，提醒患者按時掛號完成第一次隨訪， 以后每月隨訪一次， 共二次。需由門診復診醫生繼續預約下一次復 診（原則 上要求出院三月內 ACEI或ARB B受體阻滯劑達LI標劑量）。以后隨訪 辦按照主診 醫師的隨訪預約登記， 電話聯系患者， 提醒患者按時掛號復診， 并及 時總結治療、 記 錄、歸檔，或每三月電話隨訪一次。隨訪醫生完成：計劃上調 / 優化改變疾病藥物的劑量；確保評估適宜的裝置治療 ; 改 善癥狀、生活質量和生存率；改善癥狀、生活質量和生存率。隨訪護士：編入疾病管理方案，教育和啟動適宜的生活方式調整。四、心律失常隨訪內容1. 病態竇房結綜合征及起搏

8、器隨訪（ 1）隨訪時間：起搏器植入第一年隨訪在植入后1、 3、 6、 12 月進行。第二年起每年隨訪一次。臨近更換的半年內每 1 -2 月一次。（2） 隨訪內容：1）患者全身情況和臨床情況； 2）起搏器工作狀態 （心電 圖、 動態心電圖、程控儀判斷）； 3）有無起搏器并發癥； 4）其他。（3） 建立起搏器隨訪庫： 111 隨訪護士建立隨訪庫。 隨訪護士預約隨訪時間 , 手術醫生完成隨訪工作。（ 4） 具體方案： 出院當天由經管醫生預約患者一月后復診，有手術者需預約手術醫生，未手 術 者需預約住院主管的主診醫生，隨訪辦電話聯系患者，提醒患者按時掛號完成笫一次隨訪，笫一次隨訪，隨訪內容包括 1）患

9、者全身情況和臨床情況； 2）起 搏器工作 狀態（心電圖、動態心電圖、程控儀判斷）； 3）有無起搏器并發癥； 4） 其他。如系 病竇而住院期間未安裝起搏器者，需了解原因，著重介紹?？破鸩?治療建議并簽 字。隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記， 電話聯系患者， 提醒患 者按時掛號復診， 并及時總結治療、記錄、歸檔。笫二次隨訪在出院三月，或山隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯 系 患者，提醒患者按時掛號復診，隨訪內容與第一次隨訪相同。第三次隨訪在出院半年，或山隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診，隨訪內容與第一次隨訪相同笫四次隨訪在出院一年，或由隨訪辦按照主診醫

10、師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診，隨訪內容與第一次隨訪相同。第二年起每年隨訪一次。山隨訪辦電話聯系患者，電話聯系患者，提醒患者預約按時掛號復診，隨訪內容與笫一次隨訪相同。如臨近更換的半年內，須山主診醫師的復診預約，隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診， 堅持繼續隨訪（每1-2 月一次）。2. 持續性室性心動過速隨訪內容總結（ 1）未行介入治療者：出院當天由經管醫生預約患者一月后復診，隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號復診，并及時 治療、記錄、 歸檔。以后每半年電話聯系患者，提醒患者按時預約掛號復診 一次。其 中器

11、質性心臟病室速患者頭三月每月一次，以后每半年一次。（2） 行介入治療者： 出院當天由經管醫生預約患者一月后復診， 由起搏器 手 術醫生完成。每半年隨訪一次，共二次。隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記 , 電話 聯系患者，提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。植入 ICD 者進入起搏器術后隨訪。（ 3） 陣發性室上性心動過速、房速隨訪內容： 經導管消融術者，出院當天由經管醫生預約患者一月后復診，由射 頻 消融手術醫生完成。每半年隨訪一次，共二次。 未經導管消融術者，出院當天山經管醫生預約患者一月后復診，山 主 管主診醫生完成。隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒 患者

12、按時掛號復診， 并及時總結治療、記錄、歸檔。以后半年電話隨訪一次，以 后一年一 次。3. 心房顫動和心房撲動隨訪內容 術后早期的房顫復發或非典型性房撲是常見的現象并且多數可在術后 3 月 內消失，因此術后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復發。 2.消融術后因患者竇房結功能不良者，有可能需植入永久起搏器。 3.其他情況 , 包括 手術并發癥等。（ 1） 未行射頻消融治療者： 出院當天由經管醫生預約患者一月后復診， 由 住 院主管的主診醫生完成，隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者 , 提醒 患者按時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。a. 已服華法林需監測 INR 的，山

13、住院主管的主診醫生完成門診隨訪并繼續預 約 下次門診隨診，隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患 者按 時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。b. 未服華法林， 須山隨訪的主管主診醫師再次提出?？瓶鼓委熃ㄗh并 簽字， 隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電話聯系患者，提醒患者按時掛號 復診，并 及時總結治療、記錄、歸檔。（ 2） 行射頻消融治療者： 出院當天曲經管醫生預約患者一月后復診， 由射 頻 消融手術醫生完成并預約下次復診。隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記，電 話聯 系患者，提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。頭三月每 月一次， 以后每半年一次。五、結構性心臟病隨訪內容1?制定隨訪汁劃：出院當天山經管醫主預約患者一月后復診，由住院主管的 主 診醫生完成并預約下次復診， 隨訪辦按照主診醫師的隨訪預約登記， 電話聯系 患者， 提醒患者按時掛號復診，并及時總結治療、記錄、歸檔。然后每三個月隨 訪一次，共 二次。以后每半年隨訪一次。2. 隨訪內容：隨訪醫生完成：指導用藥，改善癥狀、提高生活質量和生存率；預防風濕熱復發：復 査心 臟彩超詢問癥狀嚴重程度、了解最宜手術時機。隨訪護士：編入疾病管理方案，教育和啟動適宜的