1、現行醫保政策運行中存在的主要問題:（1 ）醫?；鸸芾頇C構形式較多，醫保支付方式、管理方式不統一， 存在各種制度漏洞。醫保政策的指導方針與落實缺乏相互協調和連續 性導致醫療機構在提供醫療服務的同時， 不得不投入大量人力、物力 承擔控制“統籌支付費用”的重要工作，并且在醫療費用超支后，醫 保補償不足的情況下，還得承擔醫保部門的一系列扣款及欠費， 每年 累積高達數百萬元。（2）現行的醫保制度在國家統籌極其有限的情況下，醫保支付范圍 太寬，特殊病種卻又僅限8種（除特殊病種外，門診費用不能報銷）， 使得參保病人門診擠住院現象嚴重，醫院在收住問題上經常與病人發 生矛盾，引發新的醫患糾紛。（3）目前的醫保

2、付費主要形式是 統籌支付，即按照上一年度住院人 均統籌費用作為支付下一年度統籌基金的標準，這在一定程度上對醫 院造成了誰少用誰受罰”的結果。而目前比較合理和推崇的 DRG支 付方式，即按病種付費的方式，我省目前僅有 13個病種歸于此類， 但費用的標準多年未進行核準和調整。（4 ）現行的醫保管理政策與藥品使用管理辦法缺乏解釋的一致 性，存在諸多矛盾，對于臨床實際應用，缺乏科學規范的、具備可操 作性的指導意見。在實際臨床工作中，醫療機構常常在承擔經濟損失 的同時，又成為醫保制度不完善的替罪羊。建議（1）醫保管理制度需要引入競爭機制。進一步完善醫保基金公開制 度，接受社會監督。定期向社會公布醫?；?/p>

3、的征收、支出和結余情 況，分析統籌基金超支的原因，找出解決問題的辦法。同時建立健全 違規醫?；鹛幜P反饋制度。 建議省市政策一致、管理一致，有利于 提高效率。（2）醫療保險關系著國民的切身利益，政策辦法的制定需要高度協調醫、患、保三方關系，兼顧三方利益，同時要明確醫保管理機構與 醫療機構之間的合約協議關系， 按照合法約定來明確雙方責任、義務 和權力。政策辦法的制定還需要在大量調查研究的基礎上完成，必要時可以邀請經濟學、法學、行政部門、 醫療部門、各階層群眾等各界 代表聽證討論以制定、修訂醫保政策。（3 ）盡快修訂基本藥品目錄，甲乙類區別結算，而不能沿用目前受 人為因素影響太大的藥品分級限制使用

4、管理的辦法。 現已實行網上結 算，可將藥品及耗材劃分為不同結算報銷檔次，由軟件控制結算，可 以控制管理者、醫生、患者的主觀因素，有利于科學的客觀管理，抑 制醫療費用上漲。（4）、盡快制定單病種入院標準，以有利于醫療機構醫療行為的自 覺把握和控制。入院標準制定可以采取由衛生部門或醫療保障部門制定的辦法，也可采取由醫療機構根據臨床經驗制定由衛生部門或醫療 保障部門審批的辦法。（5）、建立專家會審反饋制度，研究制定醫療服務的專業技術標準 和診療項目目錄，實行臨床標準化質量管理，使醫療機構明確清晰地、 有章可依地進行內部管理，有利于減少醫、患矛盾，醫、保矛盾，促 進社會和諧。（6）、改革醫保付費方式。地方醫保政策必須遵循國家勞動保障部 門規定，基金應先預付費用給醫院， 大病救助、重病、大病采取實付 制，并加快研究單病種付費。（7）、加速培養醫保復合型人才參與醫保管