1、肺浸潤影（陰影）的診斷及鑒別診斷 發表者：辛建保 2843人已訪問 肺浸潤影的診斷及鑒別診斷 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院呼吸內科 辛建保肺浸潤影可見于感染性疾病，也見于非感染性疾病。如果沒有任何臨床資料、或沒有經過詳細的病史詢問和體格檢查，對一個發熱伴肺部浸潤影的病人請不要 做任何結論。如對于一個右下肺炎性浸潤影伴隨發熱的病人，臨床上往往診斷為右下肺炎，多考慮為細菌感染，如果忽視了該病人有呼吸道感染病人的接觸史，具有 聚集性病例的征象，則有可能因未采取適當的措施而導致該病的流行和傳播。一、肺浸潤影的常見原因肺組織內浸入了異常細胞或出現了正常情況下不應出現的組織、細胞或其他物質或原有的某

2、些物質的堆積過多均可稱之為肺浸潤。在影像學上常常表現為肺部 陰影。一般而言，肺浸潤影往往是病理性的，提示肺組織出現了異常。引起肺浸潤影的原因眾多，大致可分為感染性和非感染性原因兩大類（表1）。表1 肺部浸潤影的常見原因感染性因素細菌(Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus)真菌(Aspergillus, Mucormycosis, Candida)病毒(CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza, influenza)分支桿菌(Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous

3、mycobacteria)其他(如PCP)非感染性因素肺部原有疾病進展塵肺結締組織疾病的肺部改變肺血管炎嗜酸性細胞肺炎脂質性肺炎彌漫性肺損傷放射肺損傷藥物性肺病肺泡微石病彌漫性肺泡出血（DAH)隱源性機化性肺炎（COP）腫瘤（支氣管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、血源性轉移癌）肺泡蛋白沉積癥輸血相關性肺損傷其他（如肺水腫、）二、診斷肺浸潤影應注意的若干問題病史詢問和體格檢查是獲得準確診斷的重要線索肺部浸潤性陰影基本上涵蓋了炎癥、腫瘤、免疫等肺部各方面的疾病，且異病同像，同病異像的影像學特征在肺部浸潤影上的表現尤為突出，如果離開了細致可靠的臨床資料，單純從影像學到影像學分析是難以獲得

4、對肺部浸潤影準確判斷的。1、病史詢問流行病學史認真詢問流行病學史往往可獲得某些疾病診斷的重要線索。如接觸高致病性禽流感A(H5N1)感染的病/死禽或暴露A(H5N1)污染環境后發生的肺部感染，則是考慮人禽流感的重要依據；在甲型H1N1流感流行期間罹患的肺浸潤影應注意是否與甲型H1N1流感有關，生食蟹或蝲蛄史，尤其是肺吸蟲病的流行地區，是考慮有無肺吸蟲病的重要線索。職業史依據短期內接觸大量化學物的職業史，具有急性呼吸道損害的臨床表現，結合血氣分析和其他檢查所見，參考現場職業衛生調查資料，綜合分析，在排除其他 疾病的基礎上則可考慮職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病的診斷。由于該病往往具有群發的特征

5、，且具有明確的職業史，診斷一般不難。尤其是接觸水溶性大的 刺激性氣體（如氨、氯、氯化氫、二氧化硫、三氧化硫等），其無潛伏期，一旦接觸該類氣體后即會出現刺激性癥狀，如流淚、畏光、結膜充血、流涕、噴嚏、咽 痛、嗆咳等。突然吸入高濃度氣體時，可引起喉痙攣、水腫，氣管和支氣管炎，甚至肺炎、肺水腫而危機生命。但在接觸水溶性小的氣體（如氮氧化物、光氣等）， 因接觸該類氣體后有潛伏期，吸人后早期無癥狀或癥狀很輕，并不引起當事人的注意，尤其是單發者，若不詳細詢問病史，容易誤診。根據可靠的生產性粉塵接觸史，依據高千伏X射線后前位胸片表現，參考現場職業衛生學、塵肺流行病學調查資料和健康監護資料及臨床表現和實驗室檢

6、查， 排除其他肺部類似疾病后方可作出塵肺病的診斷。值得注意的是職業病的診斷具有相當強的法規要求，必須是由經過相關衛生行政部門批準的職業病診斷機構方有職 業病診斷的權限。不要因未仔細詢問粉塵作業史而將塵肺誤診為腫瘤性疾病盲目進行手術。既往史輸血史或有多個性伴侶者應注意檢查HIV，排除是否為肺孢子菌肺炎（PCP）；有靜脈吸毒史或藥物濫用史者多應考慮陽性球菌（尤其是MRSA）感 染；接觸鳥類者應考慮是否有鸚鵡熱衣原體或新型隱球菌感染；用藥史是考慮有無藥物性肺損傷的客觀依據，某些藥物（如胺碘酮、博萊霉素、硫唑嘌呤、絲裂霉 素、苯丁酸氮介、白消安、吉西他濱等）可引起肺損傷；放射線接觸史或治療史是放射性肺

7、損傷的直接原因；長期應用腎上腺糖皮質激素者，常易發生肺部真菌、陽 性球菌（MRS)、銅綠假單胞菌、卡氏肺孢子菌或混合感染。系統性疾病如類風濕性關節炎、 系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎-皮肌炎、系統性硬化癥、混合性結締組織疾病、結節病及肺血管炎（韋格氏肉芽腫、Churg-Strauss綜合征）往往也會 累及肺組織，應引起臨床工作者的關注。即使以往無明確的系統疾病病史，但在肺浸潤影的基礎上同時出現腎或皮膚等臟器的損傷時即應注意排除是否有系統性疾病 或肺浸潤影即為系統性疾病的肺部表現。宿主免疫功能狀況是否存在免疫受損對于肺浸潤影的病因學診斷至關重要，分別免疫功能正常宿主和免疫功能受損宿主是診斷與鑒別診斷

8、肺浸潤影的關鍵步驟。免疫受損宿主的 肺浸潤影的病因和臨床表現與免疫功能正常宿主的差異較大，即使同一種疾病其臨床表現也有較大的差異。免疫功能受損宿主的肺浸潤影病情兇險，病因復雜，機會 感染概率較大，關于免疫受損宿主肺部浸潤影特征和可能的原因可參考表2。尤其是彌漫性肺浸潤影伴有發熱、氣短、低氧血癥的患者，其是腫瘤的肺浸潤、還是結 締組織疾病或血管炎的肺部表現、或是心源性肺水腫或心功能衰竭、是藥物性肺損傷還是機會感染，其臨床鑒別往往相當困難。與免疫功能受損宿主比較，免疫功能正常宿主肺浸潤影的病情相對較輕，但某些疾病也可表現為進展迅速，病情兇險，如人禽流感，重癥肺炎，彌漫性肺泡出血或表現為肺炎的支氣管

9、肺泡癌等。表2 免疫受損宿主肺部浸潤影特征和可能的原因影像學特點可能的原因感染非感染局部浸潤任何病原體原有疾病進展彌漫性肺泡出血（DAH）a隱源性機化性肺炎（COP）藥物性肺損傷抗移植物宿主病（GVHD）肺泡蛋白沉積癥（PAP）PTLD放射性肺損傷彌漫性浸潤軍團軍分支桿菌（結核和非結核分支桿菌）卡氏肺孢子菌病毒彌漫性肺泡出血（DAH）原有疾病進展(尤其是白血病細胞浸潤，腫瘤的淋巴道擴散)藥物性肺損傷植入綜合征GVHD特發肺炎綜合征（IPS）肺泡蛋白沉積癥（PAP）PTLD放射性肺損傷空洞性病變或結節狀改變細菌真菌分支桿菌卡氏肺孢子菌病毒(小結節)原有疾病進展藥物性肺損傷器官移植時間實體器官移植

10、后95%的肺部感染發生于術后一個月內，致病原與一般胸腔或腹腔手術類似，以肺炎桿菌和大腸桿菌較為常見，亦或由于留置靜脈導管引起的膿栓等。隨著器官移植后的不同時間出現肺浸潤影的感染性或非感染病因有較大的差異，應認真鑒別，請參考表3。表3 實體器官或骨髓移植后不同時間肺浸潤影的病因時間感染非感染1月細菌侵襲性真菌急性肺損傷心源性肺水腫彌漫性肺泡出血血小板減少所致肺出血輸血相關性肺損傷1-3月巨細胞病毒感染機會感染藥物性肺損傷特發性肺炎綜合癥3月延遲巨細胞病毒性肺炎分支桿菌感染隱源性機化性肺炎（COP）移植物抗宿主病2、體格檢查體格檢查中發現杵狀指、雙側肺底部吸氣相爆裂音（尤其后者）有助于間質性肺疾病

11、的診斷；全身淋巴結觸診是獲取以肺炎為主要表現的肺癌或淋巴瘤的細胞 學或病理學診斷的直接依據；鼻部檢查是發現肉芽腫性疾病的重要線索；脊柱壓痛是考慮椎體結核的重要體征；腹部包塊往往提示結核病或淋巴瘤；皮膚損害是考慮 系統性疾病的重要線索。實驗室檢查及影像學檢查對肺浸潤影診斷的評估1、實驗室檢查白細胞計數或分類、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等有助于感染疾病的判斷和對治療反應的監測。肝腎功能、血清電解質等常規檢查有有助于 判斷疾病的嚴重程度和監測肺外組織器官的功能紊亂情況。血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶等酶學顯著異常提示可能存在嚴重的免疫異常 或為感染因子導致的全身免

12、疫反應，如人感染高致病禽流感、艾滋病等病毒感染。動脈血氣分析或脈沖血氧測定可了解是否需要吸氧以及判別病人是否存在呼吸衰 竭。結締組織疾病相關檢查如類風濕性因子、ANA、 dsDNA、ENA全套以及抗中性粒細胞抗體或腫瘤標記物等在必要時可考慮進行相關檢查。尤其是肺浸潤影合并腎或皮膚等其他臟器損害時或疑為系統性疾病時是送檢上述檢查的強烈指征。2、胸片檢查常規的放射學檢查對于明確肺部浸潤影的病因學診斷價值有限，但有助于發現新出現的肺部病灶和監測治療反應。盡管新出現的肺浸潤影是診斷社區獲得性肺炎（CAP）的主要指標，但在診斷肺炎時毫無例外的強調了需要結合次要標準中的2項并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性

13、肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺梗塞或栓塞、異物、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎及等后，方可建立CAP的臨床診斷（表4：CAP的診斷標準）。表4：CAP的診斷標準主要標準次要標準胸片新出現浸潤影T38.5或T10109/L或4109/L膿痰肺炎的典型體征病原學診斷的依據3、CT檢查CT掃描可發現胸片顯示正常的肺內微小或隱蔽性浸潤影，利于早期發現肺內病變，有助于指導行支氣管鏡檢或經皮肺細針穿刺活檢的定位以利于獲取組織病 理學或微生物病原學診斷。對免疫受損宿主， CT掃描不僅可以及時發現病灶，并可協助臨床醫師作為更改治療方案的依據。如通過CT檢查，可發現CT上典型的“halo征”(早期征象)和“新

14、月征” (晚期征象)的動態變化，以利于做出侵襲性曲霉病的診斷并給予適當治療。值得注意的是若未見由暈征至新月征的動態變化，僅僅單憑新月征做出曲霉病的診斷有 可能因忽視了原發病（如腫瘤）的診斷而導致誤診。高分辨CT掃描（HRCT）顯示病灶形態細膩，可以觀察到許多 10mm層厚所不能顯示的病灶，對良惡性病變的鑒別有較好的參考意義，提高了肺浸潤影的診斷效率，但也應注意HRCT的應用也有其一定的局限性，如把滲出 性炎癥顯示為腫塊樣改變。故HRCT所提示的診斷應緊密結合臨床資料，必要時可采取侵襲性檢查手段以明確診斷。感染性疾病的診斷應有確切的依據對于肺部浸潤影的初步診斷臨床上往往多考慮為感染性疾病，臨床醫

15、生寧可試用多種抗生素而忽視非感染性疾病鑒別的狀況令人擔憂。感染性疾病的診斷應有 確切的依據，咽拭子或痰標本培養對明確肺浸潤影的病因學診斷價值有限，但痰標本（包括誘導痰標本）對卡式肺孢子菌肺炎或結核病有較好的診斷價值。肺組織標 本、肺泡灌洗液或痰標本染色后顯微鏡檢查往往是獲取細菌或真菌感染的重要依據。某些檢查對感染性疾病的病因診斷有較大的參考意義。如不同時間或不同部位獲取的血、胸水、腹水或骨髓標本培養出同一病原體，以及胸水（腹水或骨髓標 本）和血培養出相同的病原體再結合臨床治療反應對肺部感染的病原學診斷有確診價值；采集間隔24周急性期及恢復期的雙份血清標本，檢測非典型病原體或呼 吸道病毒特異性抗

16、體的滴度有助于相對應的病原學診斷；某些抗原檢測如軍團菌或肺炎鏈球菌尿抗原、血或腦脊液隱球菌莢膜抗原、血半乳甘露聚糖或-葡聚糖等 具有較大的病原學診斷參考價值。支氣管鏡或肺活檢是獲取正確診斷的必要決策并非所有肺浸潤影需要采取侵襲性檢查，只有當非侵襲性檢查未果，經驗性治療無效，需要獲取肺組織或支氣管肺泡灌洗液等標本以明確肺浸潤影的診斷或需 要進行纖維支氣管鏡檢以排除其他疾病時，方考慮采取侵襲性檢查策略。尤其是免疫功能受損宿主，侵襲性檢查策略對明確病因以利于采取針對性的治療措施有時顯 得尤為重要。但在何時采取侵襲性檢查，如何權衡利弊，最大程度減少患者的痛苦而盡可能利于明確肺浸潤影的病因診斷，目前尚無

17、可行的具體方案。利用支氣管鏡結合無創的檢查方法有助于多數浸潤影的病因診斷，一項針對非AIDS免疫受損宿主的肺部浸潤影的研究中，利用該項技術有80% (162/200)病例明確了病因學診斷，其中77%為感染，23%為非感染性疾病（如肺水腫、彌漫性肺泡出血等）。在非感染性疾病中，血清學檢查、血培 養、抗原檢測、鼻沖洗液、痰和氣管支氣管吸取物檢查可使40%的病例獲得診斷。支氣管肺泡灌洗提供了更高的陽性診斷，約為51%(68/135)，其對感 染性疾病的病因學診斷價值尤其明顯，約為69% (56/81)。支氣管肺泡灌洗（BAL）對高分辨CT掃描(HRCT)所顯示的免疫功能受損宿主的磨玻璃影或肺泡影的病

18、因診斷有一定的參考價值，其有助 于鑒別感染、瘤細胞浸潤或藥物性肺損傷等。通過BAL有助于免疫功能受損宿主或免疫功能正常宿主彌漫性肺浸潤影的多種病因診斷（表5-6 ）。表5. 支氣管肺泡灌洗對免疫受損宿主彌漫性肺浸潤影的診斷價值卡式肺孢子菌肺炎（P. carinii pneumonia）分支桿菌病（Mycobacteriosis）軍團菌病（Legionellosis）病毒性肺炎(細胞核和細胞漿內包涵體)彌漫性肺損傷(肺型細胞反應和胞漿外的無結構物質)肺泡蛋白沉積癥（Alveolar proteinosis）嗜酸性細胞肺炎（Eosinophilic pneumonia）肺泡出血（Alveolar

19、hemorrhage）上皮癌細胞（Epithelial neoplastic cells）淋巴瘤細胞多發性骨髓瘤細胞表6. 支氣管肺泡灌洗對免疫功能正常宿主彌漫性肺浸潤影的診斷價值塵肺(石棉小體, 二氧化硅)肺泡蛋白沉積癥（Alveolar proteinosis）脂質性肺炎（Lipoid pneumonia）慢性嗜酸性細胞肺炎（Chronic eosinophilic pneumonia）急性嗜酸性細胞肺炎（Acute eosinophilic pneumonia）彌漫性肺損傷（Diffuse alveolar damage）肺泡出血（Alveolar hemorrhage）朗格罕細胞組織細

20、胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis）支氣管肺泡細胞癌（Bronchoalveolar cell carcinoma）癌性淋巴管炎（Carcinomatous lymphangitis）血源性轉移癌Hematogenous metastases低分化B細胞淋巴瘤（Low-grade B cell lymphoma, MALT type）肺泡微石病（Microlithiasis）Gaucher and Niemann-Pick cellsIntracytoplasmic inclusions in Hermansky-Pudlak disease氣管插管或氣管切開

21、者可經人工氣道采集下呼吸道標本。必要時可經纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物。防污染標本毛刷經纖維支氣管鏡采樣是獲得下呼吸道 標本比較好的方法。有指征時也可采用經支氣管鏡肺活檢或經皮肺穿刺肺活檢技術以明確病原學或病因診斷。下列情況是采取這些診斷技術適應癥：經驗性治療無 效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物1次以上仍無效時；懷疑特殊病原體感染，而采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；免疫抑制宿主 罹患CAP經抗菌藥物治療無效時；需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。如何讓該項檢查發揮較好的效果，需要臨床工作者和微生物及病理檢查等相關科 室密切配合，臨床醫師的提示性建議有時顯得至關重要

22、。開胸肺活檢是明確病因未明肺浸潤影診斷的重要手段，由于創傷較大，臨床開展尚不普遍。據報導，即使在機械通氣的狀況下，通過開胸肺活檢獲取了86% （31/36）的臨床病理學診斷，64%的病人修改了治療方案，提示當采取多種措施依然不能明確肺浸潤影病因時，權衡利弊，采取開胸肺活檢不失為獲取診斷 的一種方法。關于免疫受損宿主和免疫功能正常宿主的肺浸潤影的診療程序可參考圖1-2。三定期評估是肺浸潤影診斷與鑒別診斷的基本策略由于引起肺浸潤影的原因多數為感染性病變，故而在臨床上對于新出現的肺浸潤影多疑診為肺部感染者，在通過適當的病史采集和實驗室檢查及病原學檢查 后，往往依據臨床特征給予經驗性抗菌藥物治療。48

23、-72小時是經驗性抗菌藥物治療的重要時間窗，通過全面評估可修正或維持初始治療，效果明顯者則可依據 臨床反應考慮是否需要降階梯治療，無效者則考慮是維持原治療方案或更改方案，必要時采取侵襲性的檢查措施以獲取肺組織標本以利于明確肺浸潤影的病因。宿主免疫功能狀況的評估免疫受損宿主或免疫功能正常宿主的肺浸潤影病因有明顯的差異，臨床表現差異也較為明顯。初始治療效果不顯著者應評估患者的免疫功能狀況，必要時應檢測引起免疫受損的某些疾病（如AIDS），免疫受損類型與可能的易感致病原的關系可參考表7。表7 免疫受損類型與易感致病原及常見疾病免疫受損類型常見病易感病原吞噬系統障礙粒細胞減少鏈球蔭、革蘭陰性菌、念珠菌

24、、曲霉體液免疫缺陷骨髓瘤，CLL包膜菌(肺炎球菌、流感桿菌、金葡菌、綠膿)補體系統缺陷病補體c3、c5缺陷包膜菌細胞免疫缺陷淋巴瘤細胞內病原(病毒、結核菌、軍團菌)脾切除或脾功能低下脾切除包膜菌注：CLL：慢性淋巴細胞性白血病經驗性治療的評估對疑診為CAP者，是否已經獲取病因學診斷，在未獲取病原學診斷時是否依據可能的病原學給予了相對應的治療。在臨床工作中，可通過臨床特點、增加特 定細菌感染風險的危險因素(表8)、某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體（表9）、X線影像學特點（表10）、病原微生物流行病學特點（尤其是本地區 CAP病原學特點）等資料綜合分析，推斷CAP可能的病原微生物學給予相對應

25、的藥物治療或給予修正起始治療方案。表8 增加特定細菌感染風險的危險因素特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應用7d；營養不良；外周血中性粒細胞計數1109/L表9 某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體狀態或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結構性肺病(支氣管擴

26、張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表10 X線影像學特點與CAP病原學X線特征可能的病原學局部滲出伴隨大量胸水細菌、空洞性病變肺膿腫、結核、真菌、諾卡(氏)菌、粟粒性病變結核、真菌、進展迅速或多葉改變軍團菌、肺炎球菌、金葡菌、人禽流感、間質性改變病毒、支原體、衣原體、肺孢子菌對疑診為HAP者，有無引起多重耐藥（MDR）病原菌的危險因子，如既往曾應用抗感染藥物，如發病前90d內應用抗生素；遲發VAP；入住 ICU或長期住院（如住院大于5d）；所在社區或病房高頻率的出現耐藥菌；免疫抑制病人或應用免疫抑制劑等。抗感染藥物的覆蓋面是否足夠，是否需要及 時更換抗感染藥物；基礎疾病治療是否適當有效，其與肺部感染有無關聯等等，均需給予足夠重視。病原學是否受到體液免疫或細胞免疫的影響，如中性粒細胞低下 的肺部浸潤影，可能需要早期即應給予抗真菌治療，必要時也可將抗真菌治療作為首先的方案之一。針對多數可能的病原學（如陽性菌、陰性菌、侵襲性曲霉病）進 行適當的藥物干預策略，可以顯著降低免疫受損宿主的感染率和病死率。對疑診為非感染性疾病者，是否已經給予了相對應的處理，如肺栓塞的抗凝治療或溶栓治療，心源性肺水腫的強心、利尿治療、彌漫性肺泡出血的激素治療是否適當等。當初