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文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上XX市中醫醫院拒絕或放棄醫學治療告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：根據患者目前的疾病狀況，醫生認為患者應當接受治療，并建議患者接受適當的醫療措施。但是患者現在拒絕或者放棄我院醫護人員建議的以下醫療措施： 特此告知可能出現的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人認真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，有可能

2、出現各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、拒絕或放棄醫學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發患者出現出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產生不良后果；4、拒絕或放棄醫學治療有可能導致原有的醫療花費失去應有的作用；5、拒絕或放棄醫學治療有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：我（或是患者的監護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫院對我的醫學治療服務。醫護人員已經向我解釋了接受醫療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫學治療的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫學治療。我自愿承擔拒絕或放棄醫學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫學治療產生的不良后果與醫院及醫護人員無關。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫護人員陳述：我已經將患者繼續接受醫學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人告知，并

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