1、CORR手術技巧：脛骨平臺骨折擴大Tscherne-Johnson入路2021-08-31 17:33 來源：丁香園 第五十七回 編輯：orthop008脛骨平臺骨折是常見的骨折之一,其主要治療方式為切開復位內固定.根據具體病例不同特點的骨折,可以采用的手術入路包括小切口以及各種不同切口的組合.當前的趨勢是通過盡可能小的手術顯露和間接復位技術來處理各種復雜的脛骨平臺骨折,從而盡可能獲得更好的療效.但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干髓端粉碎的脛骨平臺骨折、以及脛骨平臺后牌骨折通常難以通過小 切口得到滿意的顯露,因此難以獲得良好的復位固定以及遠期療效.脛骨平臺骨折的標準外側入路需要剝

2、離骼脛(IT)束在Gerdy結節的止點,并連同脛骨前肌(AT)起點一起剝離,將外側鋼板置于Gerdy結節上,最后將骼脛和 AT筋膜在鋼板上方縫合修補.該入路對脛骨平臺外側牌的顯露有限,而且無法繼續顯露脛骨平臺的后內側,后正中及后外側局部.但骼脛束及其 Gerdy結節止點有助于維持膝關節前外側穩定性, 能限制能骨向內側半脫位； 而膝關節囊的深 層和淺層結構能起到膝關節前外側韌帶的功能,阻止脛骨平臺外側牌受到向前方的牽拉應力,減少脛骨向前方移位以預防前方環狀韌帶隨受負荷.而上述手術入路可能會損傷這些重要的膝關節穩定結構.美國學者Johnson EE最近在CORR上介紹了一種新的可以保存骼脛的Ger

3、dy結節止點的手術入路.手術方法該手術入路的適應證包括：11) Schatzker I 型或 II 型骨折；(2) Schatzker IV型骨折,前方骨折塊延伸至后外側骨果；(3) Schatzker V、VI 型骨折；(4)后內側剪切骨折合并后正中及后外側骨折,但前外側踝骨皮質完整.禁忌證為不涉及后外側關節面的Schatzker IV型內側牌骨折.Schatzker III型骨折也可以經該入路顯露,但需要進行經前外側關節面的Gerdy結節截骨,且需要將截骨線延伸至塌陷關節面的前方邊緣以充分顯露塌陷的關節面.操作方法1、患者仰臥于可透 X線的手術床上,同側懿關節墊高,大腿上段安放止血帶,患肢

4、消毒后驅血并行止血帶 充氣,將膝關節屈曲并于前方墊高使小腿放置于手術臺邊緣；2、從股骨牌上水平至脛骨結節作能旁外側切口,將皮膚軟組織全層剝離至脛骨后外側角；其傷口內側如果 不伴骨折那么不作任何軟組織剝離；3、分辨出Gerdy結節和骼脛束前后緣.保持膝關節屈曲40度,于膝關節線上方 4cm處沿骼脛束中央局部縱行切開直至膝關節間隙水平,于Gerdy結節近側水平向前方延伸至能韌帶外緣,然后沿能韌帶外緣向遠端延伸圖 1;圖1本示意圖中虛線 A和B分別表示左膝骼脛束和脛骨前肌起點的切開位置.圖中未顯示關節囊及其它韌帶結構以清楚示意切開線.4、將切開的骼脛束前半局部向近側牽開以清楚顯露關節線及其與半月板的

5、附著部.于半月板冠狀韌帶的下方邊緣處置入一根 2mm克氏針并抬起半月板以便切斷冠狀韌帶并將其從前方向前方予以松解；5、沿脛前肌的起點從前向后切開并別離直至上脛腓聯合的前緣為止,完全顯露脛骨平臺外側牌的干髓端部分,同時顯露Gerdy結節前方的矢狀位骨折線. 以10mm薄骨刀將所有圍繞 Gerdy結節骨折塊的不完全骨折線鑿 斷圖2;圖2左膝外側示意圖,顯示通過2處截骨以抬起并以前方軟組織為錢鏈 Gerdy結節前方的虛線向外黑箭頭指示方向翻轉 Gerdy結節骨塊.圖中未顯示手術野內其它軟組織結構.6、將單臂超關節牽開器大牽開器安放于膝關節外側并向脛骨平臺施加內翻應力；7、將Gerdy結節所附帶之骨塊

6、向外側翻起,并保存其外側局部附著之軟組織,從而最大程度地顯露脛骨平臺圖3;圖3 Gerdy結節向外側翻轉后的示意圖,由此可直接顯露脛骨平臺外側牌的骨質塌陷區.骼脛束后半局部保持 其在翻轉后的Gerdy結節的附著.8、在撬起塌陷的脛骨平臺關節面之前修補損傷的半月板,于半月板邊緣的前外側、外側以及后外側部以 2-0的可吸收線縫合但不打結,以備手術結束時最終完成半月板邊緣修補及關閉切口.抬起塌陷的關節面并植骨后將Gerdy結節-骼脛束后半部放回原位；9、將脛骨近端外側鎖定鋼板放置于脛骨上段外側并壓住復位后的Gerdy結節和骼脛束止點.根據骨折情況可采用帶球形頭的復位鉗輔助復位；10、置入螺釘的順序為

7、：于脛骨干髓端-骨干交界處置入第一枚普通螺釘將鋼板壓向脛骨；于脛骨近端的軟骨下骨質部經鋼板近排釘孔置入一排螺釘；除了骨質疏松病例,骨干局部均不使用鎖定螺釘固定；11、置入所有需要安放的螺釘后將此前預留的縫合于半月板邊緣的可吸收線拉緊打結固定.最后縫合切開的骼脛束及脛前肌起點完成外側軟組織的修補.術后康復方案包括以 CPM進行膝關節被動功能鍛煉,每天兩次,每次 2小時,直至膝關節伸屈活動范圍達 到0-95度為止.如果膝關節活動度恢復不滿意,那么于術后4-8周時考慮手法操作提升關節活動度.術后 8-10周內于保護下患肢不負重行走.出院后繼續進行物理治療直至膝關節活動度到達120度以上為止.通常于術

8、后 8周時患肢可局部負重達 50磅 22.68 kg.術后10周復查評估關節面塌陷程度及固定的穩定性.術后12周時恢復患肢完全負重,16周時可恢復正常活動.病例研究Johnson EE等回憶性分析了兩組采用上述入路進行手術的脛骨平臺骨折病例.所有手術均由同一名醫師EEJ完成.第一組為 1989年至1999年之間的78例病例,第二組為 2002年至2021年之間接受手術的 10例 脛骨平臺前方嚴重骨折但前外側骨皮質完整的病例.第一組病例排除失訪等不符合研究要求的病例后,第一組共66例患者,手術時其平均年齡為42.5歲20-81歲,42例男性,24例女性,隨訪期限最少 12個月平均4.1年,范圍：

9、12月-10年.骨折分型包括：51例Schatzker I型和II型骨折,15例Schatzker V型和VI型骨折.34例為右膝,32例左 膝.術前前后位X片上脛骨平臺塌陷程度平均7.4 mm 范圍：0-15mm,冠狀位上脛骨平臺寬度從脛骨平臺關節面內側至外側之間的距離平均87mm 范圍：74-105mm.20例病例存在外側半月板撕裂, 8例為桶柄狀破裂, 所有半月板均未進行切除, 而于手術的同時予以修補其 損傷.7例患者以自體骼骨植骨,44例采用異體骨植骨,12例采用鄰近骨植骨,3例未植骨.本組所有病例均以 標準非鎖定鋼板固定.第二組病例均為涉及脛骨平臺前方結構的嚴重骨折, 均進行了前外側

10、平臺關節內截骨, 并均采用了雙邊牽引器輔助復位. 本組共7例男性,3例女性,手術時平均年齡 50歲范圍：34-62歲.所有病例均存在后內側牌斜向剪切骨折 合并脛骨平臺后正中及后外側壓縮骨折,但前外側牌骨皮質完整.這些骨折均無法按 Schatzker標準進行分型,根本介于 Schatzker IV型和V型之間.其中7例右膝,3例左膝.術前測量關節面壓縮平均為18mm 范圍：11-28mm,脛骨平臺寬度平均 95mm范圍：85-103mm.本組病例的關節面壓縮程度幾乎為第一組病例的2.5倍.其中3例患者因內側皮質粉碎性骨折而附加內后側鋼板固定,7例以前前方向置入的螺釘固定后內側骨折塊,所有10例病

11、例均采用了異體骨粒移植.術后分別于4、8、12、16周時攝膝關節30o屈曲位下的前后位及側位 X片,檢查膝關節活動度ROM、 傷口愈合情況、以及骨折愈合情況.于末次隨訪的正側位X片上評估關節面塌陷程度以及骨折線和移植骨情況,并觀察任何透亮線或內固定物松動征象.結果1、第一組66例患者術后最少隨訪 12個月平均5.6年,范圍：12月-10年,膝關節平均 ROM介于屈曲 2度范圍：0-5度至120度范圍：100-145度之間.術后2個月時有2例患者需要在麻醉下行手法整復以 改善ROM ,末次隨訪時其膝關節屈曲恢復到130度.而第二組10例患者術后最少隨訪12個月平均28.3個月,范圍：12-120

12、個月,膝關節平均 ROM介于屈曲0度范圍：-3-5度至128度范圍：100-145度之間；2、末次隨訪時第一組患者脛骨平臺關節面塌陷程度平均為1mm 范圍：0-4mm;而第二組病例的關節面塌陷程度亦為1mm 范圍：0-4.5 mm,其中7例患者無關節面塌陷,另外3例分別為2、3、4.5 mm；3、術后第一組患者脛骨平臺內外側牌寬度恢復至79 mm 范圍：68-95mm ;第二組為 83mm 范圍:73-99mm,而這10例病例的對側脛骨平臺寬度平均79mm 范圍：68-94mm;4、術后4月時,所有76例患者均恢復患肢完全負重；第一組有 5例患者取除了內固定物,2例70歲以上 的患者由于骨折前

13、即存在關節炎而分別于術后 5年和7年接受TKA手術,本組術后無感染病例；第二組有 1例 患者術后27個月時因外側半月板破裂而予以局部切除,有 2例患者因內固定物導致的不適病癥分別于術后 12 個月和17個月時取除內固定物,有 1例患者術后3周出發生感染,經清創并持續靜脈抗生素治療 6周后治愈；5、所有病例均未發生內固定物松動及后內側骨折塊移位.4A-J(A)術前前后位X片顯示合并脛骨平臺后內側、后正中及后外側部的脛骨平臺后側骨折,其前外側關節面完好;(B)術前側位片顯示前方骨折塊關節面的移位情況,而脛骨平臺前方骨皮質完好;(C)冠狀位CT圖像顯示脛骨平臺后內側骨折塊、牌間崎粉碎性骨折以及后外側

14、關節面塌陷的情況.而脛骨平臺前外側完好；(D)軸位CT圖像顯示脛骨平臺內側牌前方和前方骨折塊情況,可見關節面后外側骨折塊呈 90度翻轉,而前外側邊緣骨皮質完好；(E)中間偏外側矢狀位 CT圖像顯示脛骨平臺前方關節軟骨顯著塌陷,而前半部骨皮質完好;(F)脛骨平臺內側牌矢狀位 CT圖像顯示后內側的大骨折塊,以及主要的斜行骨折線；(G)術中前后位透視顯示左脛骨平臺骨折復位操作技術.以經皮復位技術采用帶球形頭的復位鉗A將外側鋼板壓向Gerdy截骨塊及脛骨平臺外側骨質,而以復位鉗B協助后內側關節面斜行骨折塊復位.單獨以兩枚拉力螺釘沿前前方向置入固定后內側骨折塊.(H)該圖片顯示術中安放雙邊撐開器、前外側切口以及使用復位鉗輔助復位的外觀；(I)術后3年前后位X片顯示骨折解剖復位并已骨性愈合,下肢力線正常；(J)側位X片顯示前方骨折塊復位良好,關節面平整,內固定物位置良好,骨折線消失.Johnson EE等認為使用該手術技術能保存骼脛束在Gerdy結節上的附著部,從而在盡可能不損傷穩定膝關節的軟組織結構同時更好地顯露脛骨平臺外側牌.Johnson EE等還認為,由于該技術不需要行關節囊切開,因此能提升膝關節ROM.單一切口的手術入路很可能無法滿意地進行脛骨平臺復雜骨折