1、實用標準文案（一）醫院感染管理小組工作制度1、認真貫徹醫院感染相關法律、法規，認真執行醫院感染管理制度。2、每月進行一次醫院感染知識培訓，并做好記錄。3、開展醫院感染病例監測，每月向區縣院感質控中心上報醫院感染監控指標4、開展醫院感染重點科室、重點環節的管理，每月檢查規章制度執行情況，對 存在問題進行整改，對整改后效果進行評價。5、擬定醫院感染管理小組成立文件，指定專人負責醫院感染質控中心監控平臺 的信息6、逐步完善醫院感染管理信息化。（二）醫院感染教育與培訓制度1、醫院每月組織一次醫院感染知識培訓，培訓內容要結合醫院工作實際，做好 簽到記錄。2、醫院職工每次參加培訓記學分1分，醫院對每位職工

2、建立學分登記表，每年 每人不少于10分。3、醫院感染管理小組成員每年參加質控中心舉辦的培訓班，參加上級主管部門舉辦的學習班，每年學分不少于 3分。4、每年組織一次醫院感染知識考試，成績 80分合格，不合格進行再培訓，補 考合格。5、建立醫院感染教育與培訓軟件卷宗。（三）醫院感染病例監測與報告制度1、開展醫院感染發病率監測，臨床醫生發現醫院感染病例，填報醫院感染病例 登記卡，上報醫院感染管理小組專（兼）職人員，由專（兼）職人員每月統計 后上報區縣院感質控中心。2、開展醫院感染病例漏報監測，醫院感染管理小組每月抽查出院病歷進行檢查，發現醫院感染病例進行補報，并提出整改意見進行整改3、監測資料歸在醫

3、院感染管理規章制度執行軟件卷宗。（四）醫院清潔衛生管理制度1、醫院指定地點建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁邊設置拖布架或掛釣。禁止 各科室將拖布放置室內，禁止將拖把倒立。2、醫院衛生潔具質量便于清洗、消毒，禁止用雞毛、桔桿等材質的衛生潔具。3、建議與有資執的保潔公司簽定保潔合同，保證清潔衛生質量。4、地面清潔：過道每日拖 3次（8: 00; 11: 00; 15: 00）,室內每日2次，上、 下午各1次。每日1-2次更換垃圾袋。5、物體表面清潔：每天上、下午各 1次。6、病區內床頭柜、床單元清潔與消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250500mg/L含 氯消毒劑），一桌一巾，一床一巾。精彩文檔7、衛生間

4、清潔與消毒：每日更換衛生間生活垃圾袋，地面用掛在衛生間的專用拖布清潔地面，用除垢劑清潔便池。8、每次做完清潔衛生后，立即清洗、消毒衛生潔具、桌巾，晾掛在固定的位置， 待干。9、各區域負責人每天檢查衛生，做好記錄。負責保潔管理的人員每周檢查衛生， 做好記錄，對存在問題并提出整改意見進行整改。（五）醫院消毒制度1、醫院病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接種室進行空氣消毒， 購置人、機共存的空氣消毒機，建立空氣消毒記錄。2、病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接種室指定當班人員每日 進行物體表面消毒，建立物體表面消毒記錄。3、醫院感染管理小組人員每周進行一次檢查，對存在問題并提出整

5、改意見進行 整改。（六）消毒藥、械管理制度1、醫院感染管理小組確定醫院使用消毒劑種類，物體表面消毒劑、皮膚消毒各選1-2種，每年一次討論決定是否更換。2、空氣消毒設備使用人、機共存的空氣消毒設備，保證對人、設備無損害。3、紫外線燈管要定期監測強度，不符合要求的及時更換。3、消毒劑、空氣消毒機證件保存至使用期內。索“衛生部許可批件”、“企業生產許可證”、“企業營業執照”。4、建立電子檔案和卷宗。（七）一次性醫療用品管理制度1、醫院使用一次性醫療用品由醫院統一購置，各科室不得隨私自購置一次性使 用醫療用品。2、一次性醫療用品證件保存至使用期及效期內。 索“生產企業衛生許可證”、“企 業生產許可證”

6、、“批檢報告”。3、設置一次性醫療用品庫房，上架存放，離地 20cmi離墻5cmi離頂50cmi4、一次性用品不得復用，使用后按照醫療廢物及時進行無害化處置5、建立電子檔案和卷宗。（八）醫務人員手衛生管理制度1、醫療機構在診療場所配手衛生設施。2、手衛生設施包括水池、非手觸式水龍頭、流動水、洗手液、干手紙巾、垃圾 桶、洗手圖。3、接觸患者前、無菌操作前；接觸患者后、接觸患者環境后、接觸廢物后必須 洗手。在無明顯污染情況下可用快速手消毒液消毒雙手。4、六步洗手法人人掌握，考試合格。精彩文檔5、每季度開展手衛生知識培訓一次，開展手衛生依從性監測一次。6、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出

7、整改意見進行整改。（九）隔離制度1、醫療機構的建筑用房區域劃分要符合醫院感染控制要求。2、醫療機構統一購置合格的醫用防護措施，各科室不得私自購入使用。3、醫務人員在執行診療操作時要遵循標準預防的原則，并依據診療病種的不同 實行額外預防。4、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意見進行整改。（十）重復使用手術器械管理制度1、重復使用的手術器械必須是區域化消毒供應中心供應的無菌包，不得私自進 行消毒滅菌處理。2、無菌包放置在無菌物品柜或無菌物品箱內保存。3、無菌包在效期內使用。4、使用后器械在自來水下沖，沖后無明顯血跡，再用使用后包布簡單保護放入 使用后物品箱內，交消毒供應中心回收進行

8、處理。5、外來手術器械不得直接進入手術室，應送消毒供應中心清洗消毒滅菌后方能 使用。6、植入物需進行生物監測合格后方可使用。（十一）醫療廢物管理制度1、醫療機構必須購置專用醫療廢物桶、利器盒。2、設置醫療廢物暫存處，標識清楚，防盜、防鼠、防蚊。3、各科室建立醫療廢物分類登記本，暫存處建立醫療廢物收集登記本、與特垃 公司交接登記本，各村衛生站醫療廢物交接登記本。4、醫療廢物分類按醫療廢物管理條例規定，分為感染性、損傷性、藥物性、化學性、病理性五類，基層醫療機構藥物性（玻璃瓶、輸液瓶）、化學性、病理性醫療廢物很少有，少量的可以按感染性醫療廢物處理紙盒、未污染的一次性 用品包裝袋不屬于醫療廢物，按生

9、活垃圾處理。5、感染性醫療廢物包括：使用后棉簽、敷料、注射器、輸液器、一次性使用醫 療用品等，放入醫療廢物桶內。6、損傷性醫療廢物包括：注射針、輸液針、縫針、刀片、安甑等。7、所有工作人員必須嚴格按要求對醫療廢物進行分類投放。8、對發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故必須上報醫院感染管理小組負 責人，并采取緊急處理措施。9、醫院感染管理小組負責人每周對醫療廢物各個管理環節進行監督、檢查。10、醫療廢物暫存處每日清潔、消毒地面，并做好消毒記錄。實用標準文案（十二）醫院污水管理制度1、污水處理器正常運行，做好運行記錄，每日監測余氯含量，做好記錄。2、未購置污水處理器的醫療機構各種廢水肺炎及感染性

10、液體等在排放前需進行 消毒處理。3、醫療機構指定的負責人每周進行檢查。（十三）手術室醫院感染管理制度1、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后由護士做手術室清潔衛生，其它區域 由衛生員每天做衛生。每周末手術室所有工作人員參與手術間室大衛生。2、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，術后關閉空氣消毒機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消毒機15分鐘方可進行下臺手術。3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用 250500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀 器用75%S精擦試表面。感染手術在手術結束后用500mg/L含氯消毒劑擦試在地 面、物表，儀器用75%酉精擦試表面。4、使用后物品、醫療廢物處理

11、：每臺手術結束后，做好手術布類、器械、醫療 廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內，布類放入污衣袋 內送洗衣房，醫療廢物放入醫療廢物收集箱內送醫療廢物暫存點。5、醫務人員出入室管理：非手術工作人員嚴禁進入手術室，更鞋處鞋必須入柜， 更衣處衣服必須入柜，工作人員嚴禁穿病區工作服進入手術室，手術室工作人 員嚴禁將手術衣穿出手術室。6、衛生員職業防護管理：衛生員進入手術室必須更鞋、戴一次帽子、口罩、穿 干凈工作服，工作服每日更換，做清潔衛生、接觸污物必須戴橡膠手套，脫手 套后洗手。7、手術患者管理：患者進入手術室穿干凈病員服，戴帽子。8、患者皮膚準備：擇期手術患者術前沐浴，需要備皮的患

12、者進入手術室術前由 護士備皮。9、預防患者術中發生低體溫：手術間溫度控制在24C 2,濕度控制在5060% 術中監測皮溫，不低于36C,術中所用靜脈輸液、切口沖洗液、會陰沖洗液均 要在恒溫箱內保持恒溫。10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在 8mmol/L以下才可做手術，術中由 護士監測血糖，手術時間超過 2小時的患者要監測血糖。11、預防使用抗菌藥物：擇期手術患者術前 30分鐘2小時在手術室內預防使 用抗菌藥物1次，手術超過2小時追加1次。12、無菌包二維碼標識卡貼在病歷上。13、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。（十四）病房醫院感染管理制度1、清潔衛生：每日7:00、1

13、4:00拖地、打帚廁所，每日8:00、11:00、13:30、 精彩文檔16:30、20:00拖過道,隨時保潔，保持病區整潔。2、物體表面消毒：每日8: 30前消毒病房內物體表面，床頭柜一桌一巾消毒， 物品放置整齊、規范。3、病房開窗通風，保證空氣流通。4、病人床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉褥、床墊在病人出院后進行 床單元消毒。被血液、體液污染時立即更換。5、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中。6、換下的布類物品不在病區內清點，立即放入污衣袋內，由洗衣房收回清洗。7、科室產生的醫療廢物分類放置，按感染性、損傷性分別放入醫療廢物桶內， 利器放入利器盒內。醫療廢物交醫療廢物

14、暫存點暫存，科室與暫存點工作人員 做好交接登記。（十五）治療室醫院感染管理制度1、室內墻面磚上頂，配空氣消毒設施，溫度濕度適宜。配備操作臺、液體及藥 品柜、無菌物品柜。2、治療車上掛快速手消毒液，上層放置清潔物品，側面掛銳器盒，下層配醫療 廢物桶、生活垃圾桶。治療車下層桶內產生的醫療廢物和生活垃圾立即清理， 不在治療內停留。治療室內不設醫療廢物桶。3、醫療廢物、生活垃圾在污物處置間進行處理，污物處置間設置感染性醫療廢 物桶、利器盒、生活垃圾桶，設置消毒液配制桶、消毒劑、消毒液濃度測拭紙、 消毒巾。4、進入治療室戴帽子、口罩。5、每日進行空氣消毒，空氣消毒前進行物體表面消毒，并做好消毒記錄。每日

15、 上、下午做清潔衛生。6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為 30天，容器需注明打開日期及時 間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時 間7天。7、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。8、一次性物品脫外包裝進入治療室，無菌物品有效期內使用。9、嚴禁治療室里設小藥房由護士按醫囑配藥，嚴格執行查對制度。10、嚴禁在治療室內進行門診肌肉注射。11、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。（十六）檢驗科醫院感染管理制度1、檢驗科是醫院病原微生物集中的地方，隔離措施一定到

16、位。2、設置生活區和工作區，生活區放置飲水機、水杯等生活用品，檢驗材料庫房。 工作區設置大、小便、分泌物檢驗區；血液檢驗區。精彩文檔實用標準文案3、檢驗區設置操作臺，物品存放柜。清潔物品、無菌物品分類放置。4、醫療廢物桶處于密閉狀態。5、進入檢驗區穿工作服、戴帽子、口罩，接觸患者前、后洗手或使用快速手消 毒液消毒雙手，接觸大、小便、分泌物標本或手套。接觸標本后、脫手套后洗 手。6、嚴格執行無菌技術操作，微量采血做到一人一針一管一片，靜脈采血一人一 針一管一巾一帶。7、每日下午工作結束清潔、消毒物表、地面，清理醫療廢物和生活垃圾。8、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。（十七）口

17、腔科醫院感染管理制度1、清潔衛生：每日做室內清潔衛生。2、空氣消毒：每日清潔衛生后通風或配備空氣消毒設施。3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用 500mg/L含氯消毒劑擦試地面、物表，儀 器用75%S精擦試表面。4、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。5、使用后物品處理：可重復使用物品、器械放入使用后物品收集箱內，交區域 消毒供應中心處理。若未送區域消毒供應中心的口腔診療器械需在獨立的清洗 消毒間內進行，清洗消毒滅菌質量符合要求。6、醫療廢物處理：醫療廢物放入醫療廢物收集箱內交醫療廢物暫存處。7、工作人員管理：工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、 下班前洗手，接觸每位患者

18、前、后洗手，脫手套后洗手，接觸污物后洗手。8、嚴格執行無菌技術操作，口腔牙鉆一人一用一消毒滅菌，配足基數，使用后 集中消毒滅菌處理。9、碘伏使用一次性包裝碘復，使用時寫開啟時間和效期，使用時間7天。10、嚴禁重復使用一次性口腔檢查器械。11、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上，牙鉆滅菌標識貼在患者就診 登記本上。12、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。（十八）針灸理療科醫院感染管理制度1、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層配無菌盤，側面掛銳器盒，下層 配醫療廢物桶、生活垃圾桶。2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日

19、期及時間，有效期為 30天，容器需注明打開日期及時 間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時 間7天。3、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。4、針灸針使用一次性針灸針，使用后放入銳器盒內，嚴禁重復使用。5、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。（十九）計劃生育手術室醫院感染管理制度1、手術室總面積大于50m2,非限制區設病員通道、工作人員通道、術后休息間、 衛生間、污物間；半限制區設辦公室、清潔庫房；限制區設洗手區、手術室、 無菌物品存放間。2、手術室大于20小，地面、墻面、天花板及邊角光滑便于清潔消毒，空氣流通， 光線充足，活動門，有紗

20、窗。3、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后做清潔衛生，每周末做大衛生。4、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，術后關閉空氣消毒 機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消毒機 15分鐘方可進行下臺手術。5、物體表面消毒：清潔衛生結束后用250500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%S精擦試表面。6、使用后物品、醫療廢物處理：每臺手術結束后，做好器械、醫療廢物的分類 處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內，交區域消毒供應中心進行處 理。醫療廢物放入醫療廢物收集箱內送醫療廢物暫存點。7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期

21、及時間，有效期為 30天，容器需注明打開日期及時 間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時 間7天。8、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上。（二十）外科處置室醫院感染管理制度1、設物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。2、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清潔物品，下層配醫 療廢物桶、生活垃圾桶，側面掛銳器盒。3、配換藥凳、體位架。4、使用一次性清創縫合包、換藥包。嚴禁重復使用一次性醫療用品5、可重復使用的醫療器械用后統一送消毒供應中心進行清洗消毒滅菌，嚴禁自行清洗、消毒滅菌外科器械。6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為 30天，容器需注明打開日期及時 間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時