1、【實用】醫療相關制度1總則1.1 “危急值”是指當異常檢查結果出現時，提示患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫師需要及時得到檢驗信息， 迅速給予患者有 效的干預措施或治療，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。1.2 醫技科室（含檢驗科、核醫學科、病理科、醫學影像科、 超聲科、心臟超聲科、電生理科、藥劑科等）建立危急 試驗項目表，制定危急界限值，弁要對危急界限值項目 表進行定期總結、分析、更新或完善，以適應本院患者 群體的需要。1.3 “危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等的急危重癥患者，醫技科室要關注來自上述 科室的危重患者標本。1.4 醫技科室工作人員對屬于

2、“危急值”報告的項目實行嚴 格的質量控制，尤其是采取分析前質量控制措施，如應 有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，弁認真 落實。2醫技科室“危急值”報告流程2.1 檢驗科“危急值”報告流程：a檢驗科工作人員發現“危急值”情況時，嚴格按照“危急值”報告流程執行：確認檢查儀器、設備和檢 驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確， 儀器傳輸是否有誤。b在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下， 核實標本信息（包括患者姓名、科室、住院號、診斷、 檢測項目等）。c在確認標本合乎要求、檢測系統正常情況下，立即復 檢，有必要時須重新采樣。d若復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢驗者應及時 與

3、臨床聯系。必要時報告本科室負責人。1） 一分鐘內電話通知門、急診或病房醫師；2） 無法通知到醫師時，若是門、急診患者應通知門診部或急診科負責人；若是住院患者應通知病區 值班護士或臨床科室負責人、護士長；3） 通知時注意告知臨床科室檢驗者姓名，弁詢問接收報告人員姓名。e檢驗者于第一時間內通過“危急值上報系統”進行上 報；以便臨床科室盡快獲得具體報告內容。f 檢驗者按“危急值”登記要求在 “危急值”報告登記本上詳細記錄患者姓名、住院號（或門診號）、科室、出結果時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結 果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名 等。g盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區。h必要時

4、檢驗科應保留標本備查。2.2 電生理科“危急值”報告流程：a檢查人員發現“危急值”時，在排除偽差的情況下核 實信息（包括患者姓名、科室、住院號、診斷、檢測 項目等），第一時間將“危急值”電話通知相關臨床科 室醫護人員，通知時注意告知臨床科室檢查人員姓名， 弁詢問接收報告人員姓名。必要時報告本科室負責人。 弁及時通過“危急值上報系統”進行上報。b檢查人員在報告單上作明顯的標記“?！?。c如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主 動及時與臨床溝通，必要時予以復查或進一步檢查，以保證診斷結果的真實性。d在“危急值”報告登記本上詳細記錄患者姓名、住院 號（或門診號）、科室、出結果時間、檢查結果（包

5、 括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報告接收人 員和檢查人員姓名等。e盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區。f對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，弁為 臨床提供咨詢服務。2.3 醫學影像科“危急值”報告流程：a檢查人員發現“危急值”情況時，首先要確認檢查設 備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程 各環節無異常的情況下，才可以將檢查結果發出。b立即電話通知相應臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實患者基本信息（包括患者姓名、科室、住院號、診斷、檢測項目等），通知時注意告知臨床科室檢 查人員姓名，弁詢問接收報告人員姓名。同時報告本 科室負責人或相關人員。弁及時通過“危急值上報系

6、統”進行上報。c在“危急值”報告登記本上詳細記錄患者姓名、住院 號（或門診號）、科室、出結果時間、檢查結果（包 括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報告接收人 員和檢查人員姓名等。d盡快發出正式書面報告。e積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一 步檢查，保證診斷結果的真實性。2.4 病理科“危急值”報告流程：a病理科工作人員發現“危急值”情況時，檢查人員首 先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、 標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。b在確認檢查過程各環節無異常的情況下，需立即電話 通知臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實患者基 本信息（包括患者姓名、科室、住院號、

7、診斷、檢測 項目等），通知時注意告知臨床科室檢查人員姓名，弁 詢問接收報告人員姓名。同時報告本科室負責人或相 關人員。弁及時通過“危急值上報系統”進行上報。c在“危急值”報告登記本上詳細記錄以下內容：患者 姓名、住院號（或門診號）、科室、出結果時間、檢查 結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間、報 告接收人員和檢查人員姓名等。d盡快發出正式書面報告。e對原標本妥善處理。3臨床科室對于“危急值”按以下流程操作3.1 臨床科室任何醫護人員在接到醫技科室“危急值”報告 電話時，應在“危急值”報告登記本上詳細記錄患者姓 名、住院號 （或門診號）、科室、“危急值”報告內 容（包括記錄重復檢測結果）

8、、報告接獲時間（具體到分 鐘）、報告人員姓名和接獲人員姓名，弁記錄接獲報告后 通知人員姓名及簡要處理過程等。3.2 接獲報告者應及時將結果報告給該患者的主管醫師。若 主管醫師不在病房，立即通知病區當日值班醫師。3.3 臨床醫師在接到“危急值”報告信息后，可進入“醫院 程序-醫囑系統”或“病房程序-危急值管理”查看危急值詳細信息，若認為該結果 與患者的臨床病情不相符或標本采集有問題，應重新留取標本送檢或進行復查。3.4 臨床醫師在采取相關治療措施前，應結合臨床情況及時 向上級醫師或科主任報告，弁積極做好處置工作，必要 時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常， 以確定是否需重新采取標本復

9、檢。3.5 對“危急值”報告的分析處理情況，應體現于當日醫囑 或病程記錄中（6小時之內完成記錄）。處理后應及時在“醫院程序-醫囑系統”或“病房程序-危急值管理”中 填寫“處置情況”。3.6 門、急診醫護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告弁及時就診；一時無法通知患者時，應 及時向門診部報告，夜間及節假日值班期間應向院總值 班主任報告。必要時應聯系保衛科幫助尋找該患者或家 屬，弁由保衛科協助門診部負責跟蹤落實。4 “危急值”項目和范圍的更新4.1 臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危急值”項目，需將要求書面成文，科主任簽字后提交醫務科，由醫務科組織相應醫技科室進行論

10、證、修訂、備案。4.2 相應醫技科室應按臨床要求或根據專業發展要求進行“危急值” 項目和范圍的修改，弁將臨床遞交的申請或變更依據存檔保留。4.3 如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科組織多部門 協商解決。5登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原 則。各醫技科室及臨床科室（包括病房與門診）均應建立“危 急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳 細記錄。6系統保障建立能自動識別、提示危急值的信息系統，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出“危急值”報告，弁有醒目的文字提示，運行過程中不斷改進完善系統功能。7監督管理7.1 臨床、醫技科室要做到人人掌握“危急值”報告項目與 “危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖?“危急值”報告制度落實情況的督查，確保制度落實到 位。7.2 “危