1、醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)卡氏肺囊蟲卡氏肺囊蟲(nn chn)肺炎（肺炎（PCP）第一頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)2 流行病學流行病學(li xn bn xu)n歷史上，在認識免疫缺陷(quxin)病流行之前，PCP出現在美國同性戀者。n在AIDS流行的第一個十年中，在發達國家，PCP在AIDS患者中最常見。n預防措施的使用，使PCP的發病率極大的降低，但PCP在沒有預防的HIV血清陽性或衛生保健條件差的人中仍很常見。n通常認為PCP的發生是童年或成年的潛伏感染重新活動所引起。第二頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)3 概述(

2、i sh)n目前HIV感染者發生PCP最好的預測指標是CD4+淋巴細胞計數(j sh)。n當CD4+淋巴細胞計數200/mm3或小于淋巴細胞總數的15-20%，是PCP發生的最大的危險因素，n臨床表現（如霉菌性口腔炎，帶狀皰疹，不能解釋的發熱，體重減輕）或有上述表現的病史，使發生PCP的危險相對增加。n沒有特殊預防的PCP的初發病例，再發生率很高（1年期間的發生率大約60%）。第三頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)4 發病發病(f bng)機理和病理學機理和病理學n卡氏肺囊蟲引起的病變，95%表現為卡氏肺囊蟲肺炎。其它如骨髓、脾臟、肝臟、視網膜及皮膚等也可以發生卡氏肺囊

3、蟲感染n卡氏肺囊蟲肺炎的特征是泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀改變，這是由于輕度間質性肺炎伴有型肺泡細胞增生(zngshng)所致n肺泡滲出物用環六亞甲基四胺銀或甲苯胺藍染色，可見到卡氏肺囊蟲的孢子囊，用吉姆薩染色可以看到附著于型肺泡細胞的繁殖期滋養體n肺部廣泛的間質纖維化，引起嚴重的呼吸困難，n氣胸是一種常見的并發癥第四頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)5 臨床臨床(ln chun)特征特征n在AIDS患者PCP最常見的臨床表現是伴有干咳的進行性呼吸困難，發熱（常為低熱）和體重減輕。nAIDS患者的PCP發病特征為隱襲性發病，并比其它免疫缺陷病多見，氣急表現3-4周

4、為一個周期。n在檢查中，發熱和呼吸(hx)急促是常見的，而肺部聽診也許是正常的，或僅在肺底發現捻發音。第五頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)6臨床表現n胸部X線檢查：n只有5%的病例胸片是正常的。最常見的異常表現是雙側從肺門到肺周的間質和肺泡間質進行性的浸潤，而縱隔和胸膜沒有(mi yu)異常。n不典型的PCP，肺部X線表現有局部的浸潤，空洞樣損害，獨立的肺結節，自發性氣胸及胸腔積液。n局部浸潤在肺上葉顯著， 縱隔或肺門淋巴結腫大很少見，后者常與淋巴瘤及伴發的感染如分枝桿菌病有關。第六頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)7臨床表現n用CT可很好的評

5、估肺實質的病變n在典型病例中表現為雙側毛玻璃樣浸潤，胸片中看不到這種改變，在兩肺這種浸潤可以是致密均勻的斑片樣改變n肺實質的破壞，CT上表現為，肺尖部的肺大泡及廣泛的肺氣腫樣改變n在全肺常可見到小的薄壁樣囊腫也是PCP的常見表現n卡氏肺囊蟲在肺外的感染，CT或超聲上表現為多發的膿腫(nngzhng)樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾臟，有時在肝臟nX線沒有特征性的改變 第七頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)8 鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷n卡波氏肉瘤（KS）是最常見的肺腫瘤，幾乎均發生在男性同性戀病人，臨床表現可以是進行性的呼吸困難n應和細菌性、霉菌性肺炎及結核相

6、鑒別n淋巴細胞性間質性肺炎少見(sho jin)，它是由CD8+淋巴細胞浸潤引起,可見于CD4+淋巴細胞計數在200/mm3以上的患者 第八頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)9 診斷診斷(zhndun)n確診PCP需要找到病源體，因為高度敏感和特異性診斷的取樣過程是侵入性的（即用支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，少數需支氣管鏡活檢），所以，治療卡氏肺囊蟲是否需要病原學確診仍有爭議n做動脈血氣分析以便于估計病情的嚴重程度，但沒有診斷價值n在有輕微癥狀或X線僅有非特異性改變的病例(bngl)中,乳酸脫氫酶(LDH)的升高可幫助診斷n在治療的第一天，LDH的水平及其精確的下降程度，有

7、估計預后的價值nPCR檢測對PCP診斷可能有重要的意義第九頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)10 P,Carinii的鑒定的鑒定(jindng)n取樣方法取樣方法1、收集呼吸道深部的痰液進行檢測是最沒有侵入性的，因為PCP患者常無咳嗽,故用高滲鹽水霧化后獲取痰液。通常,此檢查的陽性率大約為50-60%n局麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是常規的診斷程序，陽性率在95%以上,特異性是100%n經支氣管鏡活檢也許有幫助。盡管(jn gun)它是侵入性的,同時還有出血及氣胸的危險(5-10%)，但一些研究表明它較支氣管灌洗有更高的敏感性 第十頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺

8、囊蟲肺炎(PCP)11染色染色(rns)的方法的方法n推薦用兩種染色方法觀察(gunch)孢子囊n環六亞甲基四氨銀或甲苯氨藍染色囊壁n賴特吉姆薩染色核和滋養體n用賴特吉姆或DIFF-QUIK方法n免疫熒光染劑較貴，但在特殊標本如下呼吸道痰液標本，可增加檢測的敏感性nPCR檢測在肺泡灌洗液標本診斷意義不大，但可提高痰液標本的陽性率 第十一頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)12 治療治療(zhlio)n根據動脈血氣分析，把PCP分為(PaO270mmHg)，中度(PaO2 50-70mmHg)和重度(PaO250mmHg)n假如沒有其它疾病，輕度的PCP可在門診口服藥物治療

9、，這樣的病人一般沒有藥物吸收障礙，病人也能對治療意義和藥物副作用有很好的理解n中重度PCP患者要求住院治療，以確保對治療的密切監測，一般在治療的最初(zuch)幾天靜脈給藥。 第十二頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)13 抗抗P,carinii藥物藥物(yow)n在二十世紀七十年代，TMP-SMX抗P,carinii的效果已被證實，它是抗P,carinii聯合用藥(yn yo)的第一線藥。nAIDS流行后，P,carinii治療有了新的進展， 目前的研究已有以下四方面的結論：1、 TMP-SMX或戊脘脒，非常有效2、 氨苯砜加三甲曲沙，克林霉素加伯氨喹，亦有較好的療效3

10、、國外報道：阿托喹酮加三甲曲沙，治療PCP也有很好效果4 、皮質激素可改善缺氧癥狀第十三頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)14PCP治療(zhlio)n不管PCP的嚴重程度，用或不用其它藥物，TMP-SMX都應使用n傳統劑量TMP20mg/kg/天，加SMX100mg/天,分3-4次。n劑量減少到TMP15mg/kg/天加SMX80mg/kg/天，不會影響療效nTMP-SMX的副作用很多，包括皮疹、發熱、瘙癢、胃腸功能紊亂和血細胞減少，多數副作用發生在治療后7-10天n最近報道可引起高鉀血癥n許多副作用的機理至今仍不明了，但這些副作用可自行消失，不用中斷治療，大約10-

11、20%的患者因TMP-SMX的耐受(nai shu)不良需換用其它藥物治療n加用皮質類固醇可減少TMP-SMX皮膚方面的副作用第十四頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)15 PCP治療(zhlio) n戊脘脒 n 應用甲氧芐啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天)，在 輕度PCP的治療中顯出與TMP-SMX一樣的作用，它的副作用包括皮疹、高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血、嗜中性白血球減少癥n克林霉素(600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是另一種替代TMP-SMX口服治療輕度PCP的用藥。 在非輕型PCP治療上一樣有效。應用克林霉素，20-25%患

12、者可出現短暫的皮疹、消化道癥狀n阿托喹酮(2250mg/天)是一種羥萘醌化合物,最初發現它有抗瘧活性,因其只有口服制劑 ，阿托喹酮作為(zuwi)第二線用藥，在TMP-SMX不能耐受和胃腸吸收功能沒有障礙的輕型PCP患者中應用，不能和利福平同時使用第十五頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)16 PCP治療(zhlio)n三甲曲沙(45mg/m2體表面積)是二氫葉酸還原酶的親脂性抑制劑，它在體外抗P,caini作用是甲氧芐胺的1500多倍，它在搶救治療中作用顯著，包括一些使用機械通氣的病人n系列的對照實驗沒有顯示其作用優于常規治療，如TMP-SMX和靜脈(jngmi)用的戊

13、脘脒治療。嚴重的毒性使它在治療中較TMP-SMX不常用n三甲曲沙目前作為第二線用藥,在難治的或其它治療失敗的患者中靜脈應用，同時必須應用甲酰四氫葉酸，防止血細胞減少這種嚴重副作用的發生第十六頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)17 PCP治療(zhlio)n預后不良預后不良(bling)的的PCP的相關因素的相關因素 呼吸系統癥狀持續時間長 復發的PCP 嚴重的低氧血癥 血清高水平的乳酸脫氫酶 血清高水平的血管緊張素轉換酶 低白蛋白血癥 中性粒細胞( 5%)在支氣管肺泡灌洗液中 呼吸道和并細菌感染 血清LDH持續高水平 第十七頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺

14、炎(PCP)18 PCP治療(zhlio)n皮質類固醇的應用原則如下：皮質類固醇的應用原則如下：n1 、第15天，強地松40mg口服，每12小時一次n2 、第610天，強地松40mg口服，每日一次n3 、第1121天，強地松20mg，每日一次應用皮質類固醇應注意合并感染，如分枝桿菌，皰疹感染。n治療后的二次預防治療后的二次預防(yfng)是必要的是必要的. 第十八頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)19 PCP治療(zhlio)n治療中病情惡化的處理治療中病情惡化的處理n 病情惡化的原因是多方面的，包括如下：1 嚴重肺泡和間質的損害 2 肺膨出3 可引起氣胸的肺大泡和空洞4 肺氣腫n在低血氧的患者，心功能衰竭常見，切需相關監測和治療。相關疾病有細菌性肺炎（院外或院內獲得性肺炎），霉菌性疾病 nP,Carinii的耐力一般，不會有抗P,Carinii 治療失敗(shbi)。在過去15年中，PCP的死亡率已明顯降低，現在為5%左右第十九頁，共二十一頁。醫學專題-第二節-卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)20PCP治療(zhlio)n預后總的改善，也許因為以下(yxi)幾個因素：1 醫生，患者意識增強，導致早期診斷2 有攻擊力的治療，