1、海南醫(yī)學(xué)院 PBL 教學(xué)案例教師版案例名稱： 我要一名健康的寶寶 所屬課程： 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 適用對象： 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科二年級學(xué)生或四年級學(xué)生教案來源：海南醫(yī)學(xué)院理學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室 編 寫 者： 蔡望偉2015 年 9 月 10 日注意事項請各位指導(dǎo)老師仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并請嚴(yán)格執(zhí)行。1.PBL 教學(xué)案例分教師版和學(xué)生版，請勿將教師用書交于學(xué)生使用。2.在使用學(xué)生用書時，請按照案例 1-4 幕的內(nèi)容及相應(yīng)問題逐次發(fā)放給學(xué)生； 討論完一幕才能發(fā)下一幕，依此類推。3. 在學(xué)生討論過程中要注意引導(dǎo)學(xué)生，以免出現(xiàn)離題，如果出現(xiàn)離題現(xiàn)象， 應(yīng)及時引導(dǎo)和糾正；4.對學(xué)生在討論中的表現(xiàn)

2、要盡可能詳細(xì)記錄以便給予評價與反饋。9案例的選擇及問題設(shè)計思路1.案例的選擇蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能、核酸的結(jié)構(gòu)與功能、復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯及基因表達(dá)調(diào)控是生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程中相對獨立但又相互聯(lián)系的的重要內(nèi)容。DNA 蘊藏著生命的藍(lán)圖，并通過 mRNA 將 DNA 分子的遺傳信息轉(zhuǎn)換為蛋白質(zhì)分子中的氨基酸排列順序。因此，基因的異常可以引起蛋白質(zhì)的合成及功能異常，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如何結(jié)合臨床案例使學(xué)生掌握并靈活運用生物化學(xué)與分子生物學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技術(shù)，從分子水平理解臨床相關(guān)疾病的發(fā)病的分子機制是生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程亟待解決的問題。b-地中海貧血是由于b-珠蛋白基因突變引起的慢性遺

3、傳性溶血性貧血常，屬于常染色體隱性遺傳。選擇b-地中海貧血作為案例，主要基于以下考慮：（1）b-珠蛋白基因突變可以導(dǎo)致基因表達(dá)調(diào)控、mRNA 剪接、mRNA 的加尾等異常，這些問題均涉及到生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程中大蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能、基因的結(jié)構(gòu)與功能、DNA 的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)的生物合成以及基因表達(dá)調(diào)控，都是生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程的核心內(nèi)容。（2）重癥b-地中海貧血目前還沒有有效的治療方法，患者需要終身輸血， 給家庭及社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前最有效的方法是通過產(chǎn)前基因診斷防止重癥b-地中海貧血患兒的出生，這將會涉及到人工流產(chǎn)及引產(chǎn)的相關(guān)的倫理問題。在案例中將為學(xué)生設(shè)計相關(guān)的倫理問題，供學(xué)生

4、討論。（3）在我國南方地區(qū)是地中海貧血高發(fā)區(qū)，目前在地貧的分子基礎(chǔ)研究、診斷、產(chǎn)前診斷、預(yù)防干預(yù)等方面已經(jīng)做了大量的工作，發(fā)表了相當(dāng)多的文獻(xiàn)， 可供學(xué)生查閱。（4）在開展 PBL 教學(xué)過程中能充分體現(xiàn)臨床-基礎(chǔ)-倫理學(xué)三方面的有機結(jié)合，使學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)、小組討論，從基因結(jié)構(gòu)及基因表達(dá)調(diào)控、蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能方面闡述b-地中海貧血，從而掌握生物化學(xué)與分子生物學(xué)的基本理論、基本知識及基本實驗原理，并探討地貧防控過程中出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。（5）通過b-地中海貧血的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生分析問題和批判性思維的能力。2.問題設(shè)計（1）所選案例來自現(xiàn)實生活中的常見病，符合教材中的相關(guān)內(nèi)容

5、。問題越接近實際情況越能幫助學(xué)生從書本中學(xué)習(xí)來的知識應(yīng)用于實際情境中。（2）所呈現(xiàn)的案例問題與學(xué)生未來專業(yè)上所面臨的問題密切相關(guān)。（3）問題設(shè)計總體上是從臨床到基礎(chǔ)，再從基礎(chǔ)到臨床的雙向教學(xué)。先從案例的臨床資料入手，提出簡單的相關(guān)臨床問題，逐步延伸出基礎(chǔ)問題，最終回答臨床的問題。（4）問題的設(shè)計由簡單到復(fù)雜，從宏觀到微觀。本案例首先從貧血概念入手， 提出簡單的貧血問題，逐步深入到臨床血液學(xué)及分子機制問題，教學(xué)內(nèi)容由淺入深，由簡單到復(fù)雜，符合學(xué)生的年級及學(xué)年課程目標(biāo)。（5）問題的設(shè)計符合學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，是理論課程學(xué)習(xí)的延伸，具有很好的連續(xù)性。（6）內(nèi)容涉及到生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程及相關(guān)臨床課程

6、的不同章節(jié)，涵蓋多個教學(xué)目標(biāo)，能夠促進(jìn)學(xué)生融會貫通書本的知識，理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用知識的能力。【學(xué)習(xí)目標(biāo)】I. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1. 掌握蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)2. 掌握 DNA 的復(fù)制、RNA 的轉(zhuǎn)錄與加工及翻譯及翻譯。3. 掌握密碼子與氨基酸之間的關(guān)系。4. 掌握開放閱讀框與蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。5. 熟悉中國人群中常見的-地中海貧血突變，理解這些突變的致病機制6. 了解常用的檢測基因突變方法的原理（寡核苷酸探針雜交、反向點雜交、等位基因特異聚合酶鏈反應(yīng)，限制性內(nèi)切酶分析）。II.臨床醫(yī)學(xué)1. 貧血的臨床表現(xiàn)；2. 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3. b-地中海貧血的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀；（2）體征4. b

7、-地中海貧血的相關(guān)實驗室篩查及檢查指標(biāo)；5. b-地中海貧血的發(fā)病機制及診斷；6. 如何防止重癥b-地中海貧血患兒的出生？.醫(yī)學(xué)人文1. 遺傳咨詢：如何與就醫(yī)者溝通？2. 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：（1）你是否同意終止重癥重癥b-地中海貧血胎兒的出生? 說明理由;(2)談?wù)勀銓θ斯ち鳟a(chǎn)的看法。3. 地中海貧血的一級干預(yù)、二級干預(yù)及三級干預(yù)。【教學(xué)建議】1. 本案例涉及課程基礎(chǔ)內(nèi)容：蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；DNA 的生物合成（復(fù)制）；RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）；蛋白質(zhì)的生物合成（翻譯）；基因表達(dá)調(diào)控；基因診斷和基因治療。2. 課程內(nèi)容與臨床的聯(lián)系：基因突變與b-地中海貧血的關(guān)系；基因突

8、變對轉(zhuǎn)錄、翻譯的影響及其與b-地中海貧血嚴(yán)重程度的關(guān)系；基因診斷技術(shù)在b-地中海貧血診斷中的應(yīng)用。3. 本案例的教學(xué)重點：應(yīng)用課程的基礎(chǔ)知識闡述b-地中海貧血的分子機制。4. 本案例適宜 2 或?qū)W生 4 年級年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。（1）對 2 年級學(xué)生的基本要求：1）掌握蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、DNA 的生物合成（復(fù)制）、RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）、蛋白質(zhì)的生物合成（翻譯）、基因表達(dá)調(diào)控、基因診斷和基因治療等生物化學(xué)與分子生物學(xué)知識；2）掌握醫(yī)學(xué)信息學(xué)檢索的方法，能通過相關(guān)方法查找相關(guān)的資料， 基本了解疾病診療的基本過程。（2）對 4 年級學(xué)生的要求：1）與 2 年級學(xué)

9、生的第（1）點相同；2）完成診斷學(xué)、兒科學(xué)、內(nèi)科學(xué)及婦產(chǎn)科學(xué)課程的學(xué)習(xí)，掌握了病史詢問、體格檢查及輔助檢查、實驗室診斷及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識等。【參考書目】1. 葛均波，徐永健主編.內(nèi)科學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社.2013 年 3 月.2. 萬學(xué)紅，盧雪峰主編.診斷學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月.3. 謝幸，茍文麗主編. 婦產(chǎn)科學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月.4. 王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月.案例摘要張彩鳳， 25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個月。首次到醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查。既往史：婚檢

10、時曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴(yán)重的遺傳性溶血性貧血，需要經(jīng)常輸血，10 歲去世。婚育史：初婚，結(jié)婚兩年，孕 1 產(chǎn) 0，非近親結(jié)婚，配偶黎族人，健康。該孕婦希望了解她懷的小寶寶是否健康，有無患其弟弟所患的遺傳性血液病的風(fēng)險。體格檢查：體溫正常，脈搏正常，血壓 110/70mmHg，心率 70 次/分鐘，心肺無異常體征，肝脾未觸及，子宮增大如孕 12 周，其他未見異常。超聲波檢查： 宮內(nèi)妊娠 12 周，單胎活胎。血液學(xué)檢查：血紅蛋白(Hb)濃度為 90g/L，紅細(xì)胞平均體積為 60 fL，血紅蛋白電泳分析顯示血紅蛋白 A2（Hb A2）含

11、量增高（5.0%），胎兒血紅蛋白含量正常，小細(xì)胞低色素性貧血。該孕婦可能是b-地中海貧攜帶者，建議其夫婦雙方抽外周血進(jìn)行基因診斷。檢測結(jié)果為孕婦b41-42/N，確診為b-地中海貧攜帶者，配偶為 N/N，未攜帶b-地中海貧基因突變。張彩鳳， 25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個月。首次到醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查。既往史：婚檢時曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴(yán)重的遺傳性溶血性貧血，需要經(jīng)常輸血，10 歲去世。婚育史：初婚，結(jié)婚兩年，孕 1 產(chǎn) 0，非近親結(jié)婚，配偶黎族人，健康。該孕婦希望了解她懷的小寶寶是否健康，有無患其弟弟所患的遺傳

12、性血液病的風(fēng)險。第 1 幕（30 分鐘）【參與教師】生物化學(xué)與分子生物學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)（或遺傳咨詢）和兒科學(xué)的教師。【輔導(dǎo)注意事項及提示用問題】1.上述病歷資料包含哪些重要的信息？2.如何進(jìn)行與病人進(jìn)行交流？（溝通技巧：Kind and patient to patients） 3.還需要獲得哪些相關(guān)資料？(家族史很重要！其他兄弟姐妹有無貧血表現(xiàn)？配偶有無貧血表現(xiàn)? 配偶的兄弟姐妹有無貧血表現(xiàn)？配偶的兄弟姐妹的子女有無貧血表現(xiàn)？)【主要討論方向】1.貧血的基本概念。2.溶血性貧血的常見原因。3.遺傳性溶血性貧血原因及臨床表現(xiàn)特征。4.如何回答孕婦提出的問題？體格檢查：體溫正常，脈搏正常，血壓 11

13、0/70mmHg，心率 70 次/分鐘，心肺無異常體征，肝脾未觸及，子宮增大如孕 12 周，其他未見異常。超聲波檢查： 宮內(nèi)妊娠 12 周，單胎活胎。第 2 幕（30 分鐘）【輔導(dǎo)注意事項及提示用問題】1. 該孕婦曽被診斷為貧血，貧血的診斷需要進(jìn)行哪些基本的檢查？2. B 超是否發(fā)現(xiàn)胎兒先天性缺陷？3. B 超能判斷胎兒有無遺傳性血液病的風(fēng)險？【主要討論方向】1. 你認(rèn)為孕婦還需要進(jìn)行哪方面的檢查？請說明理由。2. B 超檢查能發(fā)現(xiàn)胎兒的哪些先天性缺陷？3. 你認(rèn)為胎兒是否正常？有無患該孕婦弟弟所患的遺傳性血液病的風(fēng)險？ 請說明理由。血液學(xué)檢查：血紅蛋白(Hb)濃度為 90g/L，紅細(xì)胞平均體

14、積為 60 fL，血紅蛋白電泳分析顯示血紅蛋白 A2（Hb A2）含量增高（5.0%），胎兒血紅蛋白含量正常，小細(xì)胞低色素性貧血。第 3 幕（1 學(xué)時）【輔導(dǎo)注意事項及提示用問題】1.血液檢查指標(biāo)提示該孕婦是輕度、中度還是重度貧血？2.引起該孕婦貧血的可能原因是什么？3.血紅蛋白 A2（Hb A2）為什么會增高？4.紅細(xì)胞平均體積為什么會降低？5.哪些原因可以引起小細(xì)胞低色素性貧血？用什么方法可以鑒別？【主要討論方向】1.該孕婦是否患有貧血？嚴(yán)重程度？2.如果是貧血的話，可能是什么貧血？用什么方法可以確診？3.為什么該孕婦的 Hb A2 會增高？4.為什么紅細(xì)胞平均體積會降低？5.什么原因可以

15、引起小細(xì)胞低色素貧血？如何鑒別診斷？19該孕婦可能是b-地中海貧攜帶者，建議夫婦雙方均抽外周血進(jìn)行基因診斷。檢測結(jié)果為孕婦b41-42/N，確診為b-地中海貧攜帶者，丈夫為 N/N, 未攜帶b-地中海貧基因突變。第 4 幕（2.5 學(xué)時）【輔導(dǎo)注意事項及提示用問題】根據(jù)所給的b-珠蛋白基因序列、mRNA 序列及蛋白質(zhì)序列指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)1.地中海貧血的分類及區(qū)域分布特點。2.血紅蛋白的基本組成，每條肽鏈的一級結(jié)構(gòu)及空間結(jié)構(gòu)。3.a-珠蛋白基因和b-珠蛋白基因的染色體定位及基因的組織結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)學(xué)生理解a-珠蛋白基因和b-珠蛋白基因結(jié)構(gòu)特點及真核生物的基因的結(jié)構(gòu)模式。4.什么是密碼子？共有多少個摸碼子

16、？起始密碼子是什么？終止密碼子是什么？5.什么是外顯子和內(nèi)含子？內(nèi)含子兩端的序列有何特點？成熟 mRNA 是如何生成的？6.引導(dǎo)學(xué)生找出起始密碼子和終止密碼子，從起始密碼子到終止密碼子稱為開放閱讀框（ORF）。7.所有真核生物成熟 mRNA 的 3¢-端均有 PolyA，PolyA 是如何加到 mRNA上的？基因中有加尾信號。8.何謂啟動子和啟動子元件？真核生物的啟動子元件包括哪些元件？引導(dǎo)在b-珠蛋白基因序列找出該基因的啟動子元件。9. -地中海貧血的分子基礎(chǔ)是什么？中國人群中有哪 5 種最常見的突變？ 其致病機制是什么？從調(diào)控異常、移碼突變、剪接突變及加尾信號異常引導(dǎo)學(xué)生理解-地

17、中海貧血的分子機制。10.如何進(jìn)行基因診斷？解釋檢測流程。11.目前常用哪些方法檢測-地中海貧血基因突變？解釋檢測的原理。12.根據(jù)孕婦夫婦雙方的基因檢測結(jié)果，你認(rèn)為孕婦所懷的寶寶有重癥- 地貧的風(fēng)險嗎？是否可以終止妊娠？13.假設(shè)該孕婦懷的寶寶為重癥-地中海貧血，如何確診？是否應(yīng)該終止妊娠？【主要討論方向】1.什么是地中海貧血？其患者有何分布特點？為什么？2.血紅蛋白有哪些亞基組成？每個亞基由多少個氨基酸組成？3.-珠蛋白基因有多少個外顯子？在序列中找出外顯子的序列、起始密碼子和終止密碼子。外顯子和-珠蛋白 mRNA 的編碼序列之間有何關(guān)系？用圖表達(dá)-珠蛋白基因的結(jié)構(gòu)。4.在 DNA 序列中

18、找出內(nèi)含子的序列，內(nèi)含子兩端的序列有何特點？5.-珠蛋白 mRNA 序列中的起始密碼子是什么？成熟肽鏈的編碼序列從哪個密碼子開始？編碼什么氨基酸？6.什么是開放閱讀框（ORF）？在-珠蛋白 mRNA 序列找出 ORF 的序列。7.請利用-珠蛋白 mRNA 序列中的提示，在基因序列中找出轉(zhuǎn)錄過程中的加尾信號、斷裂位點起始核苷酸位置，加尾信號和斷裂位點之間的距離。8.-珠蛋白基因的轉(zhuǎn)錄起始點在哪個核苷酸？在序列中找出 TATA 和和CAAT 盒的具體位置和序列，并說明這兩個啟動子原件的作用。9.-地中海貧血的分子基礎(chǔ)是什么？中國人群中有哪 5 種最常見的突變？ 其致病機制是什么？10.如何檢測-地

19、中海貧血基因突變？解釋檢測流程。11.目前常用哪些方法檢測-地中海貧血基因突變？解釋檢測的原理。12.如何檢測該孕婦所懷的寶寶是否患攜帶-地中海貧血突變？13.根據(jù)孕婦夫婦雙方的基因檢測結(jié)果，孕婦所懷的寶寶有無患重癥-地貧的風(fēng)險嗎？14.如果該孕婦懷的寶寶為-地中海貧血雜合子，是否可以終止妊娠？為什么？15.假設(shè)該孕婦所懷的寶寶為重癥-地中海貧血，是否應(yīng)該終止妊娠？為什么？病例討論小結(jié)（1 學(xué)時）1.學(xué)生各小組小結(jié)：各小組以 PPT 的形式進(jìn)行小結(jié)，小結(jié)的內(nèi)容應(yīng)包括對該案例的分析過程中涉及到哪些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)知識、查閱資料的途徑以及其他的收獲。2.教師總結(jié)：案例討論所涉及專業(yè)知識的總結(jié)：應(yīng)

20、用蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、復(fù)制）、轉(zhuǎn)錄、翻譯、基因表達(dá)調(diào)控、基因診斷和基因治療的重點內(nèi)容解釋-地中海貧血的發(fā)病機制；地中海貧血地域分布的可能原因（瘧疾選擇學(xué)說）；全球及我國地貧防控的政策與措施（三級干預(yù)）。案例討論過程的點評，尤其對于團(tuán)隊合作、批判精神、邏輯思維等方面予以點評。1.貧血的分類教師備課用材料（1）貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及程度男性女性孕婦貧血Hb<120g/LHb<110g/LHb<100g/L貧血的程度極重度Hb<30g/L重度Hb30-59g/L中度Hb60-89g/L輕度Hb90-120g/L（2）根據(jù)病因及發(fā)病機制分類：1）紅細(xì)胞生成

21、減少；2）紅細(xì)胞破壞過多；3）失血性貧血。（3）根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：1）大細(xì)胞性貧血；2) 正細(xì)胞性貧血;3) 小細(xì)胞性貧血。2. 溶血性貧血的常見原因（1）紅細(xì)胞膜異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。（2）紅細(xì)胞酶異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥。（3）珠蛋白合成異常：地中海貧血、鐮形細(xì)胞貧血、其他血紅蛋白病。3. 遺傳性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)特征。貧血，脾重大，黃疸、骨骼異常。4. 地中海貧血的分類珠蛋白基因缺失/突變導(dǎo)致某種珠蛋白鏈合成速率降低，造成鏈和非鏈合成不均衡，引起溶血性貧血，稱為地中海貧血。鏈合成減少/缺如地中海貧血，簡稱地貧。鏈合成減少/缺如

22、地中海貧血，簡稱地貧。5.血常規(guī)分析RBC 計數(shù)：男：4.05.5×1012 個/L；女：3.55.0×1012 個/L。Hb 含量：男：120150g/L(1215g/dL)；女：110140g/L(1114g/dL)。平均紅細(xì)胞體積（MCV）參考值：8097fL平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）參考值：27.033.0pg6.血紅蛋白電泳7.正常人血紅蛋白的組成及各組分的含量成人 Hb ：Hb Aa2b29597% Hb A2a2d22.53.5%Hb Fa2g22%8.人血紅蛋白的結(jié)構(gòu)Hb 的四級結(jié)構(gòu)-珠蛋白（-鏈）的一級結(jié)構(gòu)和二級結(jié)構(gòu)a-珠蛋白（a-鏈）的一級結(jié)構(gòu)和二

23、級結(jié)構(gòu)9.基因與基因序列：-珠蛋白的基因結(jié)構(gòu)及基因的序列（順式作用元件、啟動子元件、外顯子、內(nèi)含子及加尾信號）、真核生物基因的結(jié)構(gòu)模式。-珠蛋白基因 DNA 序列（-globin gene）70545.72150編碼 mRNA 的 DNA 序列join(70545.70686,70817.71039,71890.72150) 編碼序列（CDS）join(70595.70686,70817.71039,71890.72018)70381AACTCCTAAGCCAGTGCCAGAAGAGCCAAGGACAGGTACGGCTGTCATCACTTAGACCTC70441ACCCTGTGGAGCCACA

24、CCCTAGGGTTGGCCAATCTACTCCCAGGAGCAGGGAGGGCAGGA70501GCCAGGGCTGGGCATAAAAGTCAGGGCAGAGCCATCTATTGCTTACATTTGCTTCTGACA70561CAACTGTGTTCACTAGCAACCTCAAACAGACACCATGGTGCATCTGACTCCTGAGGAGAA70621GTCTGCCGTTACTGCCCTGTGGGGCAAGGTGAACGTGGATGAAGTTGGTGGTGAGGCCCT70681GGGCAGGTTGGTATCAAGGTTACAAGACAGGTTTAAGGAGACCAATAGAAACTGGG

25、CATG70741TGGAGACAGAGAAGACTCTTGGGTTTCTGATAGGCACTGACTCTCTCTGCCTATTGGTCT70801ATTTTCCCACCCTTAGGCTGCTGGTGGTCTACCCTTGGACCCAGAGGTTCTTTGAGTCCT70861TTGGGGATCTGTCCACTCCTGATGCTGTTATGGGCAACCCTAAGGTGAAGGCTCATGGCA70921AGAAAGTGCTCGGTGCCTTTAGTGATGGCCTGGCTCACCTGGACAACCTCAAGGGCACCT70981TTGCCACACTGAGTGAGCTGCACTGTGACAA

26、GCTGCACGTGGATCCTGAGAACTTCAGGG71041TGAGTCTATGGGACGCTTGATGTTTTCTTTCCCCTTCTTTTCTATGGTTAAGTTCATGTC71101ATAGGAAGGGGATAAGTAACAGGGTACAGTTTAGAATGGGAAACAGACGAATGATTGCAT71161CAGTGTGGAAGTCTCAGGATCGTTTTAGTTTCTTTTATTTGCTGTTCATAACAATTGTTT71221TCTTTTGTTTAATTCTTGCTTTCTTTTTTTTTCTTCTCCGCAATTTTTACTATTATACTT71281AATGCC

27、TTAACATTGTGTATAACAAAAGGAAATATCTCTGAGATACATTAAGTAACTTAA71341AAAAAAACTTTACACAGTCTGCCTAGTACATTACTATTTGGAATATATGTGTGCTTATTT71401GCATATTCATAATCTCCCTACTTTATTTTCTTTTATTTTTAATTGATACATAATCATTAT71461ACATATTTATGGGTTAAAGTGTAATGTTTTAATATGTGTACACATATTGACCAAATCAGG71521GTAATTTTGCATTTGTAATTTTAAAAAATGCTTTCTTCTTTTAATA

28、TACTTTTTTGTTTA71581TCTTATTTCTAATACTTTCCCTAATCTCTTTCTTTCAGGGCAATAATGATACAATGTATC71641ATGCCTCTTTGCACCATTCTAAAGAATAACAGTGATAATTTCTGGGTTAAGGCAATAGCA71701ATATCTCTGCATATAAATATTTCTGCATATAAATTGTAACTGATGTAAGAGGTTTCATAT71761TGCTAATAGCAGCTACAATCCAGCTACCATTCTGCTTTTATTTTATGGTTGGGATAAGGC71821TGGATTATTCTGAGTCCAAGC

29、TAGGCCCTTTTGCTAATCATGTTCATACCTCTTATCTTC71881CTCCCACAGCTCCTGGGCAACGTGCTGGTCTGTGTGCTGGCCCATCACTTTGGCAAAGAA71941TTCACCCCACCAGTGCAGGCTGCCTATCAGAAAGTGGTGGCTGGTGTGGCTAATGCCCTG72001GCCCACAAGTATCACTAAGCTCGCTTTCTTGCTGTCCAATTTCTATTAAAGGTTCCTTTG72061TTCCCTAAGTCCAACTACTAAACTGGGGGATATTATGAAGGGCCTTGAGCATCTGGATTC7

30、2121TGCCTAATAAAAAACATTTATTTTCATTGCAATGATGTATTTAAATTATTTCTGAATATT10. mRNA 序列：5¢-端非編碼區(qū)、密碼子、起始密碼子、終止密碼子、開放閱讀框、3¢-端非編碼區(qū)。-珠蛋白 mRNA 序列(請根據(jù)該序列上寫出b-珠蛋白的氨基酸序列)：1ACAUUUGCUUCUGACACAACUGUGUUCACUAGCAACCUCAAACAGACACCAUGGUGCAUC61UGACUCCUGAGGAGAAGUCUGCCGUUACUGCCCUGUGGGGCAAGGUGAACGUGGAUGAAG121UUGGUGGUGAGGC

31、CCUGGGCAGGCUGCUGGUGGUCUACCCUUGGACCCAGAGGUUCUUUG181AGUCCUUUGGGGAUCUGUCCACUCCUGAUGCUGUUAUGGGCAACCCUAAGGUGAAGGCUC241AUGGCAAGAAAGUGCUCGGUGCCUUUAGUGAUGGCCUGGCUCACCUGGACAACCUCAAGG301GCACCUUUGCCACACUGAGUGAGCUGCACUGUGACAAGCUGCACGUGGAUCCUGAGAACU361UCAGGCUCCUGGGCAACGUGCUGGUCUGUGUGCUGGCCCAUCACUUUGGCAAAGAAUUCA4

32、21CCCCACCAGUGCAGGCUGCCUAUCAGAAAGUGGUGGCUGGUGUGGCUAAUGCCCUGGCCC481ACAAGUAUCACUAAGCUCGCUUUCUUGCUGUCCAAUUUCUAUUAAAGGUUCCUUUGUUCC541CUAAGUCCAACUACUAAACUGGGGGAUAUUAUGAAGGGCCUUGAGCAUCUGGAUUCUGCC601UAAUAAAAAACAUUUAUUUUCAUUGCmRNA 序列說明:外顯子 1 （exon1）1.142外顯子 2 （exon2）143.365外顯子 3 （exon3）366.626polyA_signal602

33、.607polyA_site626編碼序列（CDS）51.49411. mRNA 與 DNA 模板之間的對應(yīng)關(guān)系，hnRNA 與 DNA 和成熟 mRNA 之間的關(guān)系，RNA 的剪接（內(nèi)含子 5¢-端和 3¢-端的序列特點）。第 10 和第 11 個問題圖解2912. 珠蛋白基因表達(dá)的時空特異性13.-地中海貧血的分子機制14.小細(xì)胞低色素性貧血（1）原因：地中海貧血、缺鐵性貧血、鉛中毒引起的貧血、銅缺乏引起的貧血。（2）機理：血紅蛋白生成減少，引起紅細(xì)胞胞漿少、體積變小，導(dǎo)致小細(xì)胞低色素性貧血。正常的血液涂片-地中海貧血患者血液涂片（3）鑒別診斷：測定血清鐵、運鐵蛋白、血

34、清銅、血清鉛。15.地中海貧血的地理分布主要分布在地中海地區(qū)、中東、東南亞、非洲及太平洋等地區(qū)目前認(rèn)為與瘧疾選擇作用有關(guān)。16.-地中海貧血的溶血機制（1）-珠蛋白合成減少，-珠蛋白合成正常二者結(jié)合后，-珠蛋白過剩 過剩的鏈珠蛋白不穩(wěn)定，聚集成-珠蛋白包涵體粘附于紅細(xì)胞膜上紅細(xì)胞變形性下降無法通過脾竇壁孔停留在脾索血管外溶血。（2）游離-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化自由基產(chǎn)生增加氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞溶血。17.基因診斷和產(chǎn)前基因診斷（1）基因診斷：是指用分子生物學(xué)的技術(shù)，在 DNA 或 RNA 水平上檢測基因的存在狀態(tài)或表達(dá)狀態(tài)的診斷方法,對人體狀態(tài)和疾病作出診斷的方法和過程。（2）基

35、因診斷方法： 1）寡核苷酸探針雜交先將 DNA 固定于硝酸纖維素膜或尼龍膜上，將用標(biāo)記的探針與 DNA 雜交。寡核苷酸探針雜交示意圖寡核苷酸探針雜交圖2)反向點雜交：先將探針固定于硝酸纖維素膜或尼龍膜上，將樣品 RNA 或DNA 標(biāo)記變性后進(jìn)行雜交。改變了傳統(tǒng)雜交方法中一次雜交只能檢測一種樣品的局限，大大提高了基因診斷的效率。（3）產(chǎn)前基因診斷：通過羊水對胎兒進(jìn)行基因診斷。抽羊水的最佳時間是懷孕 16-24 周。羊膜穿刺 (amniocentesis) 抽取胎兒樣品示意圖18.根據(jù)孕婦夫婦雙方的基因檢測結(jié)果，孕婦所懷的寶寶無患重癥-地貧的風(fēng)險，有 1/2 的機會是-地中海貧血突變攜帶者，1/2

36、 的機會是完全正常.19.如果該孕婦懷的寶寶為-地中海貧血雜合子，可以不終止妊娠。因為胎兒出生后不會發(fā)生重癥地貧。有無反對意見？（提問學(xué)生）20.假設(shè)該孕婦所懷的寶寶為重癥-地中海貧血，應(yīng)該終止妊娠。因為患兒出生后會出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，需終身輸血治療，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。21.地貧攜帶者篩查及產(chǎn)前診斷流程22.-地中海貧血一級干預(yù)、二級干預(yù)及三級干預(yù)：（1）一級干預(yù)：針對育齡夫婦及孕婦的干預(yù)，遺傳篩查、遺傳咨詢、健康教育。（2）二級干預(yù)：孕期的產(chǎn)前篩查、診斷和產(chǎn)前診斷，防止患兒的出生。（3）三級干預(yù)：出生后的新生兒篩查22. B 超檢查：不能診斷胎兒是否患-地中海貧血。海南醫(yī)學(xué)

37、院 PBL 教學(xué)案例學(xué)生版案例名稱： 我要一名健康的寶寶 所屬課程： 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 適用對象： 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科二年級學(xué)生 教案來源：海南醫(yī)學(xué)院理學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室 編 寫 者： 蔡望偉2015 年 9 月 10 日【學(xué)習(xí)目標(biāo)】I. 基 礎(chǔ) 醫(yī) 學(xué)1.掌握蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu) 2.掌握 DNA 的復(fù)制、RNA 的轉(zhuǎn)錄與加工及翻譯及翻譯。3.掌握密碼子與氨基酸之間的關(guān)系。 4.掌握開放閱讀框與蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。5.熟悉中國人群中常見的-地中海貧血突變，理解這些突變的致病機制6.了解常用的檢測基因突變方法的原理（寡核苷酸探針雜交、反向點雜交、等位基因特異聚合酶鏈反應(yīng)，限制性

38、內(nèi)切酶分析）。II.臨床醫(yī)學(xué)1.貧血的臨床表現(xiàn)；2.貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3.b-地中海貧血的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀；（2）體征4. b-地中海貧血的相關(guān)實驗室篩查及檢查指標(biāo)；5. b-地中海貧血的發(fā)病機制及診斷； 6.如何防止重癥b-地中海貧血患兒的出生？ .醫(yī)學(xué)人文1.遺傳咨詢：如何與就醫(yī)者溝通？2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：（1）你是否同意終止重癥重癥b-地中海貧血胎兒的出生?說明理由;(2)談?wù)勀銓θ斯ち鳟a(chǎn)的看法。3. 地中海貧血的一級干預(yù)、二級干預(yù)及三級干預(yù)。【教學(xué)建議】1.本案例涉及課程基礎(chǔ)內(nèi)容：蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；DNA 的生物合成（復(fù)制）；RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）；蛋白

39、質(zhì)的生物合成（翻譯）；基因表達(dá)調(diào)控；基因診斷和基因治療。2. 課程內(nèi)容與臨床的聯(lián)系：基因突變與b-地中海貧血的關(guān)系；基因突變對轉(zhuǎn)錄、翻譯的影響及其與b-地中海貧血嚴(yán)重程度的關(guān)系；基因診斷技術(shù)在b-地中海貧血診斷中的應(yīng)用。3. 本案例的教學(xué)重點：應(yīng)用課程的基礎(chǔ)知識闡述b-地中海貧血的分子機制。354本案例適宜 2 或?qū)W生 4 年級年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。（1）對 2 年級學(xué)生的基本要求：1）掌握蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、DNA 的生物合成（復(fù)制）、RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）、蛋白質(zhì)的生物合成（翻譯）、基因表達(dá)調(diào)控、基因診斷和基因治療等生物化學(xué)與分子生物學(xué)知識；2）掌握醫(yī)學(xué)信息

40、學(xué)檢索的方法，能通過相關(guān)方法查找相關(guān)的資料， 基本了解疾病診療的基本過程。（2）對 4 年級學(xué)生的要求：1）與 2 年級學(xué)生的第（1）點相同；2）完成診斷學(xué)、兒科學(xué)、內(nèi)科學(xué)及婦產(chǎn)科學(xué)課程的學(xué)習(xí)，掌握了病史詢問、體格檢查及輔助檢查、實驗室診斷及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識等。【參考書目】1. 葛均波，徐永健主編.內(nèi)科學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社.2013 年 3 月.2. 萬學(xué)紅，盧雪峰主編.診斷學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月.3. 謝幸，茍文麗主編. 婦產(chǎn)科學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月. 4王衛(wèi)平主編. .兒科學(xué).第 8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月.張彩鳳， 25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個月。首次到醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查。既往史：婚檢時曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴(yán)重的遺傳性溶血性貧血，需要經(jīng)常輸