1、常見(jiàn)頭暈綜合征的診療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院高天理一、概述在神經(jīng)內(nèi)科就診的頭暈患者中 ，其中很多病人處于焦慮癥或焦慮狀態(tài) ，焦慮可導(dǎo)致頭 暈、頭昏，無(wú)意識(shí)的過(guò)度換氣，有時(shí)可有明顯的驚恐發(fā)作 ，或只是輕度頭暈，手、腳或面 部刺痛。對(duì)病人在驚恐發(fā)作時(shí)過(guò)度換氣的表現(xiàn)，正確的呼吸方法的指導(dǎo)可能是必需的 。（一）病例介紹患者女性，60歲，反復(fù)頭暈一年半。頭暈開(kāi)始一周數(shù)次，以后逐漸加重，每日都 暈，患者述頭暈與位置有關(guān)，有時(shí)候眩暈伴有腦鳴、心慌、失眠、容易煩躁，做事嚴(yán)謹(jǐn)、 認(rèn)真但常覺(jué)力不從心、愛(ài)忘事。既往無(wú)高血壓，糖尿病，血脂略高；頸部血管超聲：CA 斑塊、TCD （-）、頭MRI/MRA :皮層下白

2、質(zhì)脫鞘。MRA :動(dòng)脈硬化改變。外院診斷：頸椎病伴頸性頭暈、腦供血不足、腔隙性腦梗塞。HAMD評(píng)價(jià)：無(wú)抑 郁，中度焦慮。最后診斷：焦慮障礙。（二）治療SSRI類(lèi)抗抑郁劑治療 +羅拉0.5-1mg/d。 2W后，癥狀改善不明顯，SSRI類(lèi)藥物加量。1個(gè)月后，頭暈、腦鳴等癥狀有好轉(zhuǎn)，失眠部分好轉(zhuǎn)。合并用藥：抗動(dòng)脈硬化藥 物如：阿司匹林和他汀類(lèi)藥物 。（三）抑郁障礙和心、腦血管疾病共病該病人雖然有頭暈、但是在診斷腦供血不足的時(shí)候應(yīng)該慎重 ，同時(shí)在軀體不適的情況 下伴發(fā)了許多植物神經(jīng)的癥狀 ，即焦慮抑郁和心腦血管病供病的情況 ，女口：頭暈、頭疼、 肢體麻木、乏力無(wú)力、疲乏無(wú)力，還有失眠、睡眠節(jié)律改變、

3、心悸和煩躁。（四）討論：綜合醫(yī)院患者特點(diǎn)1. 在綜合醫(yī)院，患者就診時(shí)會(huì)有如下特點(diǎn)：（1）功能性疾病通過(guò)儀器檢查，看不到病理改變，發(fā)病的部位不確定，看不到陽(yáng)性的病變。（2）器質(zhì)性疾病有病理的解剖基礎(chǔ)，部位固定，儀器設(shè)備檢查可見(jiàn)。2. 醫(yī)生方面：醫(yī)療現(xiàn)狀：門(mén)、急診患者多，就診時(shí)間受限，醫(yī)生對(duì)心理疾病的知識(shí)有限，忽視心理 評(píng)估；慣性思維方式：腦供血不足、PCI、頸椎病。病人容易接受這樣的診斷。勸說(shuō)病人 接受焦慮、抑郁的診斷及治療有困難 。3. 應(yīng)對(duì)：對(duì)疾病原因、性質(zhì)及表現(xiàn)形式有正確認(rèn)識(shí) ，對(duì)器質(zhì)性和/或功能性疾病的辨別；避免 慣性思維方式。借助輔助檢查和化驗(yàn)：心臟系統(tǒng)（心肌酶、肌鈣蛋白TnI ）、內(nèi)

4、分泌系統(tǒng) 檢查（甲狀腺功能等）。影像學(xué)：CA超聲/TCD、頭顱 CT/CTA、 MRI/MRA 。3.治療：積極治療軀體疾患，重視進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)評(píng)估和治療，聯(lián)絡(luò)精神病醫(yī)師會(huì)診。4臨床處理原則在全面檢查相關(guān)軀體疾病的同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的焦慮情緒加以了解 。應(yīng)給予綜合性治療方案（生物學(xué)/心理/行為）。一邊檢查軀體疾病，一邊抗焦慮治療，觀(guān)察療效。二、良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈可以出現(xiàn)在任何時(shí)間，從兒童年到老年，但特發(fā)的形式是一個(gè)典型的老年性疾病，峰值在60-70歲。90 %為退化或特發(fā)性 （女：男=2 :1 ）,而癥狀的病例（女：男=1 : 1 ）是最常引起的顱腦損傷 （17 %）或前庭神經(jīng)

5、炎（15 %）。自發(fā)的情況下，約10 %和20 %的創(chuàng)傷個(gè)案顯示雙側(cè)，一般為明顯不對(duì)稱(chēng) 的 BPPV 。所謂的良性，是因?yàn)樗ǔＴ跀?shù)周 -幾個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解，但在某些情況下，它可以持 續(xù)數(shù)年。4周的占50 %,10 % 6個(gè)月。如果不及時(shí)治療，30 %的患者BPPV持續(xù)；另外20-30 %在幾個(gè)月或幾年內(nèi)復(fù)發(fā) （復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)15 % /年）。內(nèi)耳分化出兩個(gè)囊，即球囊和橢圓囊，因其結(jié)構(gòu)上有耳石”故名為耳石器”，主要功能 在于感知重力及直線(xiàn)加速度的刺激，以保持人體在靜動(dòng)態(tài)下的姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)平衡。耳石器內(nèi)有感覺(jué)細(xì)胞的聚集區(qū)一囊斑，囊斑表面有一層耳石膜，耳石膜上粘附著許多碳酸鈣樣的 結(jié)晶，即為耳石，這就像一塊蛋

6、糕上涂著奶油，奶油上又灑滿(mǎn)了巧克力豆一樣，那么這些 奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。正常情況下耳石是附著于耳石膜上的，當(dāng)一些致病因素導(dǎo)致耳石脫離，這些脫落的耳石就會(huì)在內(nèi)耳中，內(nèi)淋巴液里游動(dòng)，也就有可能進(jìn)入平素?zé)o耳石存在的半規(guī)管里面并沉伏下來(lái)，當(dāng)人體頭位變化時(shí)，這些半規(guī)管亦隨之發(fā)生位置變化,沉伏的耳石就會(huì)隨著液體的流動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，從而刺激半規(guī)管毛細(xì)胞，導(dǎo)致眩暈，眩暈的時(shí)間一般較短，往往少于一分 鐘，這僅相對(duì)于絕大多數(shù)結(jié)石而言，為數(shù)較少的嵴頂結(jié)石的眩暈時(shí)間常在數(shù)分之上。這種癥狀的出現(xiàn)常與位置變化有關(guān)，故表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作，這就是 良性陣發(fā)性位置性眩暈”。當(dāng)頭部迅速運(yùn)動(dòng)至某一位置時(shí)出現(xiàn)的短暫旋轉(zhuǎn)性為主的

7、眩暈。常在晨起、夜間臥床、床上左右翻身、低頭屈身或抬頭仰視時(shí)突發(fā)出現(xiàn)。可發(fā)生于任何年齡段，但幼兒及兒童卻極為罕見(jiàn)，一般多見(jiàn)于中老年患者 。正常人的平衡功能是由視覺(jué)系統(tǒng)、本體感受器和前庭感受器組成的，耳朵里面的前庭感受器是負(fù)責(zé)平衡的主要器官。內(nèi)耳感受人體的位置以及運(yùn)動(dòng)變化，再把這些信息輸送到大腦。如果一旦出現(xiàn)問(wèn)題，錯(cuò)誤的信息輸送到大腦，患者就會(huì)感覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，也就是眩 暈。有時(shí)還會(huì)伴隨著惡心、嘔吐。耳石癥患者只是在頭部?jī)A向某一方向時(shí)感到眩暈，而且持續(xù)時(shí)間不過(guò)數(shù)十秒。也可以持續(xù)幾天、幾周或幾個(gè)月。埃普利 復(fù)位”治療通常是耳鼻喉 科療效最好的方法。BPPV也是頭部受傷（即使是輕微傷）后，頭暈最常見(jiàn)的原

8、因。（一）眩暈特點(diǎn)1. 潛伏期：頭位改變后數(shù)秒后才出現(xiàn)癥狀。2. 持續(xù)期：漸強(qiáng)、漸弱、短暫、可逆變體位后，在顆粒重力加速并沉淀。顆粒墮落過(guò)程中達(dá)到的最大速度 ，并返回到落腳 點(diǎn)，速度減最低。顆粒移動(dòng)到耳道內(nèi)的最低點(diǎn)處沉淀后的位置變化。根據(jù)它們的大小和組成大約需要10秒鐘。3. 適應(yīng)性：易疲勞性。4. 互換性：躺下、坐起均有發(fā)生。（二）治療方法1. 耳石復(fù)位主要是耳石復(fù)位，其有著名的 Epley和Roll復(fù)位法，即通過(guò)手法人為地改變內(nèi)耳半 規(guī)管的空間位置，把耳石從半規(guī)管中 驅(qū)趕”出來(lái)，回到耳石器中。復(fù)位后患者一般在3-5天內(nèi)應(yīng)避免頭部劇烈昂頭和低頭運(yùn)動(dòng)、避免患側(cè)臥位，睡覺(jué)時(shí)頭位也應(yīng)適當(dāng)抬高20度

9、左右。但有效復(fù)位后，約50 %患者復(fù)發(fā)，常在復(fù)位后的一天早上復(fù)發(fā)，大約20 %發(fā)生在 前兩周，估計(jì)每年的復(fù)發(fā)率是15 %。如此高的復(fù)發(fā)率強(qiáng)調(diào)需要耐心輔導(dǎo)。復(fù)發(fā)是最有可能由于從橢圓囊到后半規(guī)管。結(jié)石復(fù)位法后，患者回家需睡高枕48小時(shí)，不向患側(cè)臥位。一周后不痊愈,可重復(fù)治療。如超過(guò)3次仍不好，應(yīng)進(jìn)一步檢查，包括MRI檢查， 除外顱內(nèi)病變。2. 藥物治療與抗暈劑由于BPPV病理機(jī)制，藥物不能充分有效地改善癥狀 。唯一的例外是敏感的患者，復(fù) 位后后有嚴(yán)重的惡心。在這種情況下先給予茶苯海明片（100mg ） 一個(gè)半小時(shí)后，再執(zhí)行復(fù)位，使治療更容易。3. 鑒別中樞性位置性眩暈中樞性位置性眩暈涉及在延髓和小

10、腦結(jié)構(gòu)接近中線(xiàn)（蚓部）、前庭神經(jīng)核之間的連接所造成的中樞性位置性眩暈 。重要的是要區(qū)分外周和中樞的前庭障礙 ，因?yàn)楹笳咝枰M(jìn)一 步的檢查。中樞性眩暈的特點(diǎn)是：眩暈比較輕，但是持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng),多伴有意識(shí)障礙和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。絕大多數(shù)病灶位于后顱窩。臨床上要遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及后顱窩的一些結(jié)構(gòu)，如延髓、橋腦和小腦，影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查，是確定中樞性結(jié)構(gòu)改變及眩暈的重要依據(jù)。三、血管源性的眩暈（一）椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA它可以反復(fù)發(fā)作，刻板性發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，顱神經(jīng)和小腦或枕葉的損害，在查體中可以看到，發(fā)作期間間期是沒(méi)有異常，磁共振 無(wú)新鮮梗

11、死灶。（二）眩暈與后循環(huán)缺血突發(fā)的，類(lèi)似于周?chē)圆∽兊倪@種孤立性或位置性眩暈、伴有聽(tīng)力喪失或者不伴耳鳴，在診斷病因之前，首先要排除腦血管的一些疾患，有時(shí)后循環(huán)缺血的信號(hào)，也是一種 后循環(huán)的TIA。有血管病危險(xiǎn)因素的患者，要檢查是否有椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄。后循環(huán)缺血是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20 %。指后循環(huán)的 TIA和腦梗死。1. 后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視 覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。2. 后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野 缺損、聲嘶、Homer綜合征等

12、。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表|現(xiàn)，是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn) 。3. 常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化，主要機(jī)制：栓塞（40%）。雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI。CTA/MRA 或DSA對(duì)頸部及顱內(nèi)血管病變更有價(jià)值，是判斷PCI的重要檢查，關(guān)鍵是否存在腦動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素及血管病變。（三）美尼爾氏病還有一種常見(jiàn)的門(mén)診診斷是美尼爾氏病 ，美尼爾氏病是由于內(nèi)耳功能障礙引起的 ，眩 暈發(fā)作（持續(xù)24個(gè)小時(shí)），包括惡心，嘔吐，耳鳴，往往感覺(jué)一種耳朵發(fā)睹的阻塞感 ， 通常伴有聽(tīng)力下降。（四）偏頭痛偏頭痛患者是可以有經(jīng)典偏頭痛病史，可以體驗(yàn)類(lèi)似美尼爾氏病的眩

13、暈發(fā)作。一般是伴隨頭痛，但也可發(fā)作時(shí)無(wú)頭痛。（五）感染1. 前庭神經(jīng)元炎：病毒感染可以攻擊內(nèi)耳，由于神經(jīng)連接到腦，引起急性眩暈（持續(xù) 數(shù)天），無(wú)聽(tīng)力損失。2. 細(xì)菌感染如乳突炎，蔓延到內(nèi)耳可以完全破壞聽(tīng)力和平衡功能，稱(chēng)為迷路炎。（六）損傷顱骨骨折，損害內(nèi)耳，引起嚴(yán)重和致殘的眩暈、惡心和聽(tīng)力喪失。頭暈將持續(xù)幾個(gè)星 期，然后正常一側(cè)代償，癥狀慢慢改善。BPV通常發(fā)生在頭部受傷后。（七）先天源性疾病顱底凹陷癥和 Arnold-Chiari 畸形等，可壓迫小腦和腦干、基底動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眩 暈等癥狀和體征，其中以步態(tài)不穩(wěn)和垂直性眼震為特點(diǎn)。（八）其它軀體病多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無(wú)外物和自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)

14、感，持續(xù)時(shí)間常較短，常伴有相 應(yīng)軀體疾病表現(xiàn)，常見(jiàn)于：1心血管疾病：高血壓病、低血壓病、頸動(dòng)脈竇反射過(guò)敏綜合征、多動(dòng)脈炎等。2. 內(nèi)分泌及代謝病：高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤伴發(fā)的高血壓等。3. 血液病：如紅細(xì)胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴(yán)重缺氧癥。4. 反射性眩暈：如膽囊炎、結(jié)腸炎。四、眩暈定性診斷原則對(duì)于眩暈的這種定位、定性診斷，首先從病變的性質(zhì)看感染、血管性疾病，還是外 傷，以及病變的誘因、起病和進(jìn)展形式，伴隨的疾病，女口：感染性疾病，伴隨的臨床表現(xiàn)，可以有發(fā)熱，腦積液檢查可以看到一些感染征象如細(xì) 胞數(shù)增加、糖以及蛋白還有鹵化物的改

15、變 ，都支持炎癥改變，代表性的疾病，有迷路炎、 腦炎、腦膜炎。血管性疾病，起病急驟，于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)到高峰，腦血管病多重危險(xiǎn)因 素，相應(yīng)臨床表現(xiàn)和影像改變。常見(jiàn)于缺血性迷路卒中、小腦后下動(dòng)脈閉塞。外傷，多有明顯顱腦/耳部外傷史，起病急，伴隨相應(yīng)臨床表現(xiàn)和影像改變，常見(jiàn)于顳骨骨折、迷路震蕩。腫瘤，起病緩慢，進(jìn)行性加重，伴隨相應(yīng)顱神經(jīng)、腦干、小腦、大腦病變表現(xiàn)，見(jiàn)于 橋小腦、腦干、小腦、大腦腫瘤。中毒，有明確毒物/藥物使用史。急性中毒起病急驟，慢性中毒起病隱襲，伴隨耳蝸 /前庭損傷表現(xiàn)，見(jiàn)于耳毒藥物中毒性迷路炎。先天性疾病，起病緩慢，多起病幼年，少數(shù)成年后發(fā)病。伴隨相應(yīng)腦干、小腦受壓迫 表

16、現(xiàn)和影像改變。見(jiàn)于扁平顱底、Arnold-Chiari畸形類(lèi)疾病。五、眩暈的處理（一）急性發(fā)作期的處理一般處理：臥床、休息、減少和避免頭頸部的活動(dòng)和聲、光刺激。適當(dāng)控制水和鹽的攝入，以免內(nèi)耳迷路和前庭核水腫。排除嚴(yán)重器質(zhì)性病變后，眩暈劇烈者，可立即選用異丙嗪（50mg ）、安定（10mg ）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡 數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多消失。醒后如仍有眩暈者，可重復(fù)上述藥物 1-2次，以盡快控制眩暈 發(fā)作。劇烈嘔吐者，胃復(fù)胺（10mg ）肌肉注射。選用異丙嗪（25mg ）、安定（2.5mg ）、倍他司汀（6mg ） 一日2 3次口服直至眩暈消失。（二）間歇期的處理1.病因

17、處理：根據(jù)病史、查體和專(zhuān)科（如神經(jīng)耳科、內(nèi)科、神經(jīng)放射科、神經(jīng)外科） 會(huì)診結(jié)果，病因明確者應(yīng)進(jìn)行手法、藥物、手術(shù)病因治療。（1 ）特殊的手法耳咽管通氣療法：作Valsava動(dòng)作（屏氣動(dòng)作），用于咽鼓管阻塞致鼓室負(fù)壓性眩暈。Epley耳石復(fù)位手法：用于良性發(fā)作性位置性眩暈。國(guó)外已經(jīng)開(kāi)發(fā)出耳石復(fù)位器械（Epley Omniax ?）。（2）內(nèi)科藥物針對(duì)病因治療脫水劑：甘露醇脫水減輕內(nèi)耳迷路水腫，用于梅尼埃病、小腦、腦干梗死或出血。微循環(huán)改善藥物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氫麥角堿等改善耳蝸血管痙攣用于梅尼 埃病、內(nèi)耳動(dòng)脈缺血。抗生素：用于迷路周?chē)住⒕窒扌悦月费住浡詽{液性/化膿性迷路炎、小腦腦橋 角腦膜炎，積極早期控制感染。抗病毒藥物：病毒性迷路炎、前庭神經(jīng)元炎糖皮質(zhì)激素：免疫性前庭神經(jīng)元炎、腦干炎、小腦炎等。溶栓和抗栓藥物：如tpA、阿司匹林等，用于缺血性迷路卒中、小腦后下動(dòng)脈閉 塞、小腦梗死。神經(jīng)保護(hù)劑和康復(fù)劑：維生素B1、B12等。（3）手術(shù)針對(duì)病因治療迷路摘除術(shù)：已