1、.胰胰 腺腺 疾疾 病病.掌握內容 急性胰腺炎的病因、病理、臨床表現、診斷、治療 慢性胰腺炎的診斷、治療 胰頭癌的診斷、治療 壺腹部癌的概念、臨床表現、診斷.熟悉內容 解剖生理概念 急性胰腺炎的發病機制與病理生理、局部并發癥 慢性胰腺炎的臨床表現 胰腺癌的病理 壺腹部癌的病理、治療 胰島素瘤的診斷、治療.了解內容 慢性胰腺炎的病因、病理 胃泌素瘤的診治、治療.解剖生理（熟悉）解剖生理（熟悉） 胰腺橫臥于第胰腺橫臥于第1-21-2腰椎前方，前面被后腹腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約膜所覆蓋，全長約15-20cm15-20cm，寬，寬3-4cm3-4cm，厚厚1.5-2.5cm1.5-2.5c

2、m，分為頭、頸、體、尾四部，分為頭、頸、體、尾四部. 主胰管（主胰管（WirsungWirsung管）直徑約管）直徑約2-3mm2-3mm，約，約85%85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（口于十二指腸乳頭（VaterVater乳頭）乳頭） 副胰管（副胰管（SantoriniSantorini管），一般較細而短，管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。單獨開口于十二指腸。. 胰頭部血液，由胰十二指腸上動脈胰頭部血液，由胰十二指腸上動脈 胰十二指腸下動脈所胰十二指腸下動脈所 胰體尾部的血液胰體尾部的血液 腹腔動脈發出的胰背動脈腹腔動脈發出的胰背動

3、脈. .胰橫動脈胰橫動脈 脾動脈發出的胰大動脈、胰尾動脈脾動脈發出的胰大動脈、胰尾動脈. 胰腺的淋巴也很豐富胰腺的淋巴也很豐富 胰頭的淋巴注入胰十二指腸上、下淋巴胰頭的淋巴注入胰十二指腸上、下淋巴結；結； 胰體的淋巴向上和向下分別注入胰上淋胰體的淋巴向上和向下分別注入胰上淋巴結和胰下淋巴結；巴結和胰下淋巴結； 胰尾的淋巴匯入脾門淋巴結。胰尾的淋巴匯入脾門淋巴結。 各淋巴結最后注入腹腔淋巴結和腸系膜各淋巴結最后注入腹腔淋巴結和腸系膜上淋巴結。上淋巴結。. 胰腺受交感神經和副交感神經支配。胰腺受交感神經和副交感神經支配。. 胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能。胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能。 胰腺外分

4、泌：胰液分泌量每日約胰腺外分泌：胰液分泌量每日約750-1 750-1 500ml500ml，主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。，主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。. 胰腺內分泌：源于胰島。在胰體尾部較胰腺內分泌：源于胰島。在胰體尾部較多。多。 B B細胞最多，產生胰島素細胞最多，產生胰島素 A A細胞產生胰高糖素細胞產生胰高糖素 G G細胞產生胃泌素細胞產生胃泌素 D1D1細胞產生胰血管活性腸肽細胞產生胰血管活性腸肽 產生抑生長激素、胰多肽、產生抑生長激素、胰多肽、5-5-羥色胺等羥色胺等細胞。細胞。.急性胰腺炎急性胰腺炎. 常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部

5、炎癥，而是常涉及多個臟器胰腺的局部炎癥，而是常涉及多個臟器改變的全身性疾病。改變的全身性疾病。.病因（掌握）病因（掌握） 膽汁和胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在膽汁和胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發病中起著重要作用。發病中起著重要作用。. 1 1梗阻因素梗阻因素 引起胰、膽管開口梗阻，引起胰、膽管開口梗阻，使膽汁逆流入胰管，使胰酶活化。使膽汁逆流入胰管，使胰酶活化。 胰管內壓力增高，使胰小管和胰腺泡胰管內壓力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺組織損害。破裂，胰液外溢，引起胰腺組織損害。. 梗阻梗阻 最常見的原因為膽道疾病：結石嵌頓、最常見的原因為膽道疾病：結石嵌頓、膽道蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥

6、、OddiOddi括約肌水腫和痙攣、括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄時，稱膽源性胰腺炎。壺腹部狹窄時，稱膽源性胰腺炎。 其次是胰管梗阻：胰管結石、腫瘤或十其次是胰管梗阻：胰管結石、腫瘤或十二指腸梗阻：環狀胰腺、十二指腸憩室二指腸梗阻：環狀胰腺、十二指腸憩室等。等。. 2 2酒精中毒酒精中毒 乙醇刺激胃酸分泌增多，乙醇刺激胃酸分泌增多，括約肌痙攣。括約肌痙攣。 3 3暴飲暴食暴飲暴食 4 4感染感染 5 5外傷和手術外傷和手術. 6 6其他其他 妊娠、避孕藥、應用雌激素和妊娠、避孕藥、應用雌激素和維生素維生素A A。 甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進。 利尿劑、硫唑嘌呤、消炎痛。利尿劑、硫唑嘌呤、

7、消炎痛。 精神經情緒激動時。精神經情緒激動時。 一些起胰腺炎找不到原因，即稱為特發一些起胰腺炎找不到原因，即稱為特發性胰腺炎。性胰腺炎。.發病機制與病理生理發病機制與病理生理（熟悉）（熟悉） 正常時胰腺腺泡細胞分泌的消化酶并不正常時胰腺腺泡細胞分泌的消化酶并不能引起自身消化能引起自身消化 胰管上皮有粘多糖保護胰管上皮有粘多糖保護 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶和少量激活胰酶 胰腺腺泡細胞具有代謝活力阻止胰酶侵胰腺腺泡細胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細胞。入細胞。. 防御機制被破壞，逆流

8、入胰管，胰管內防御機制被破壞，逆流入胰管，胰管內壓升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被壓升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。激活。 激活彈性蛋白酶原和磷酯酶原，特別是激活彈性蛋白酶原和磷酯酶原，特別是磷酯酶作用于細胞膜的磷酯，使卵磷酯磷酯酶作用于細胞膜的磷酯，使卵磷酯轉變成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周組轉變成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死。織的廣泛壞死。 脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結合形成皂化斑，可使血鈣降低。合形成皂化斑，可使血鈣降低。.病理（掌握）病理（掌握） 水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。病理改

9、變。 1 1水腫性胰腺炎水腫性胰腺炎 2 2出血性和壞死性胰腺炎出血性和壞死性胰腺炎. 出血性和壞死性胰腺炎出血性和壞死性胰腺炎繼發多種繼發多種并發癥并發癥 最常見的是休克，最常見的是休克， 其次是化膿性感染，其次是化膿性感染， 可繼發急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫可繼發急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等多器官衰竭綜合征、中毒性腦病等多器官衰竭 尚可形成胰腺假性囊腫或慢性胰腺炎。尚可形成胰腺假性囊腫或慢性胰腺炎。.臨床表現（掌握）臨床表現（掌握） 1 1腹痛腹痛 2 2惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹痛開始即可出現，嘔腹痛開始即可出現，嘔吐后腹痛不緩解為其特點。吐后腹痛不緩解為其特點。 3

10、 3腹膜炎體征腹膜炎體征. 4 4腹脹腹脹 初期為反射性腸麻痹，后期麻初期為反射性腸麻痹，后期麻痹性腸梗阻所致。痹性腸梗阻所致。 5 5其他其他 體溫增高、輕度黃疸、休克，體溫增高、輕度黃疸、休克，少 數 病 人 可 于 腰 部 出 現 藍少 數 病 人 可 于 腰 部 出 現 藍 - - 棕 色 斑棕 色 斑（Grey-TurnerGrey-Turner征）或臍周藍色改變征）或臍周藍色改變（CullenCullen征）。征）。.診斷（掌握）診斷（掌握） 1 1輔助檢查輔助檢查 胰酶測定：血清淀粉酶值在發病后胰酶測定：血清淀粉酶值在發病后3-3-1212小時開始升高，小時開始升高，24-482

11、4-48小時達高峰，小時達高峰，2-2-5 5天后恢復正常。天后恢復正常。 血清淀粉酶值高于血清淀粉酶值高于128128溫氏單位（正常值溫氏單位（正常值8-648-64單位）或大于單位）或大于300300索氏單位（正常值索氏單位（正常值40-18040-180單位），即提示為本病。單位），即提示為本病。. 尿淀粉酶在發病尿淀粉酶在發病12- 2412- 24小時后開始上升，小時后開始上升，且下降較緩慢，超過且下降較緩慢，超過256256溫氏韻或溫氏韻或500500索索氏單位也提示為本病。氏單位也提示為本病。 不一定成正比不一定成正比 嚴懲的壞死性胰腺炎，由嚴懲的壞死性胰腺炎，由于嚴重的腺泡破壞

12、，淀粉酶生成減少，于嚴重的腺泡破壞，淀粉酶生成減少，血、尿淀粉酶值反而不升高。血、尿淀粉酶值反而不升高。. 血清脂肪酶在發病后血清脂肪酶在發病后2424小時升高至小時升高至1.51.5康康氏單位（正常氏單位（正常0.5-1.00.5-1.0單位）。單位）。. 腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值 B B型超聲檢查型超聲檢查 CTCT檢查：檢查：CTCT檢查對確定診斷、明確壞檢查對確定診斷、明確壞死部位、胰外侵犯程度有重要價值。死部位、胰外侵犯程度有重要價值。. 2 2分型癥狀分型癥狀 出血性壞死性胰腺炎出血性壞死性胰腺炎，除上述癥狀、體，除上述癥狀、體征繼續加重外，高熱、黃疸、

13、神志模糊，征繼續加重外，高熱、黃疸、神志模糊，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側腰部高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側腰部或臍周出現青紫瘀斑，胃腸出血、休克或臍周出現青紫瘀斑，胃腸出血、休克等。等。. 化驗檢查：白細胞超過化驗檢查：白細胞超過1616109/L109/L，紅細，紅細胞比積降低，血糖胞比積降低，血糖11.1mmol/L11.1mmol/L，血鈣，血鈣2.0mmol/L2.0mmol/L，PaO28.0kpaPaO28.0kpa，血尿素氮或，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。肌酐增高，酸中毒等。. 3 3鑒別診斷鑒別診斷 急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥 胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰

14、瘍急性穿孔 急性腸梗阻急性腸梗阻 急性腎絞痛急性腎絞痛 急性胃腸炎急性胃腸炎 冠心病冠心病.治療（掌握）治療（掌握） 治療的方法取決于急性胰腺炎的種類和治療的方法取決于急性胰腺炎的種類和病理類型。病理類型。 水腫性胰腺炎可采用非手術療法水腫性胰腺炎可采用非手術療法 出血性壞死性胰腺炎，尤其合并感染者出血性壞死性胰腺炎，尤其合并感染者則采用手術療法則采用手術療法 膽源性胰腺炎大多需要手術治療膽源性胰腺炎大多需要手術治療. 1 1非手術療法非手術療法 控制飲食和胃腸減壓控制飲食和胃腸減壓 體液補充體液補充 抗生素抗生素 防治休克防治休克 抗胰酶療法抗胰酶療法 解痙止痛：應用杜冷丁時要與解痙藥解痙止

15、痛：應用杜冷丁時要與解痙藥（阿托品）合用。（阿托品）合用。 中藥中藥. 2 2手術療法手術療法 有灌洗引流、壞死組織清有灌洗引流、壞死組織清除和規則性胰腺切除除和規則性胰腺切除 目的目的是將含有胰酶、毒性物質和壞死組是將含有胰酶、毒性物質和壞死組織清除。織清除。.胰腺癌胰腺癌 40-7040-70歲病人約占歲病人約占80%80%，男性比女，男性比女性多見。性多見。.病理（熟悉）病理（熟悉） 胰腺癌多發生于胰頭部，約占胰腺癌多發生于胰頭部，約占2/32/3 其次是體尾部約占其次是體尾部約占1/41/4 全胰癌較少全胰癌較少. 組織學類型組織學類型 胰管上皮細胞發生的胰管癌為最多，約胰管上皮細胞發

16、生的胰管癌為最多，約占占90%90% 其次為腺泡細胞癌、胰島細胞癌其次為腺泡細胞癌、胰島細胞癌 未分化癌少見未分化癌少見. 最多見為淋巴轉移和癌浸潤最多見為淋巴轉移和癌浸潤 另外在胰內轉移另外在胰內轉移 腹腔內播散性轉移腹腔內播散性轉移 血行轉移血行轉移.臨床表現臨床表現 （掌握）（掌握） 胰腺癌無特異癥狀。首發癥狀極易和胃胰腺癌無特異癥狀。首發癥狀極易和胃腸、肝、膽等疾病相混淆。腸、肝、膽等疾病相混淆。. 1 1上腹痛和上腹飽脹不適上腹痛和上腹飽脹不適 是最常見的是最常見的首發癥狀。胰體部癌則以腹痛為主要癥首發癥狀。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀。狀。 2 2黃疸黃疸 是胰頭癌常見的首發癥狀之一

17、。是胰頭癌常見的首發癥狀之一。黃疸發生于膽總管受癌浸潤或壓迫，一黃疸發生于膽總管受癌浸潤或壓迫，一般呈進行性加重，伴有皮膚瘙癢。般呈進行性加重，伴有皮膚瘙癢。. 3 3消化道癥狀消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘，便秘常多于腹瀉。不良、腹瀉或便秘，便秘常多于腹瀉。 4 4消瘦和乏力消瘦和乏力 5 5其他其他 發熱、腫塊、腹水，腹部能聽發熱、腫塊、腹水，腹部能聽到血管雜音，是由于癌腫壓迫脾動脈或到血管雜音，是由于癌腫壓迫脾動脈或腹主動脈所致。腹主動脈所致。.診斷（掌握）診斷（掌握） 1 1化驗檢查化驗檢查 血清生化學檢查：血、尿淀粉酶、血血清生化學檢查：血、尿淀

18、粉酶、血糖。黃疸時，血清膽紅素增高，轉氨酶糖。黃疸時，血清膽紅素增高，轉氨酶和鹼性磷酸酶升高。無黃疸，轉肽酶升和鹼性磷酸酶升高。無黃疸，轉肽酶升高。血清彈性蛋白酶高。血清彈性蛋白酶、亮氨酸氨基肽、亮氨酸氨基肽酶（酶（LAPLAP）、）、-抗胰蛋白酶、核糖核酸抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（胰型同工酶（Rnase CRnase C）。）。. 免疫學檢查：癌胚抗原（免疫學檢查：癌胚抗原（CEACEA）、胰胎）、胰胎瘤 抗 原 （瘤 抗 原 （ P O AP O A ） 、 胰 腺 癌 相 關 抗 原） 、 胰 腺 癌 相 關 抗 原（PCAAPCAA）、）、CA19-9CA19-9等。目前尚未找到有等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌標記物。很好牧民性胰腺癌標記物。 2 2影像檢查影像檢查 B B型超聲檢查：小于型超聲檢查：小于2cm2cm的小胰癌。最的小胰癌。最近開發的超聲內窺鏡檢查，可發現直徑近開發的超聲內窺鏡檢查，可發現直徑小于小于1cm1cm的微小胰癌。的微小胰癌。. CTCT檢查：可發現最小腫瘤直徑僅為檢查：可發現最小腫瘤直徑僅為1.0cm1.0cm。 X X線鋇餐檢查：線鋇餐檢查： ERCPERCP： 經皮肝膽管穿刺造影（經皮肝膽管穿刺造影（PTCPTC） 細胞學檢查：細胞學檢查：.治療（掌握）治療（掌握） 腫瘤侵及門靜脈、腸系膜上靜脈者可