1、再生障礙性貧血 （AA） 臨床路徑（ 2016 年版）一、再生障礙性貧血 （AA） 臨床路徑住院流程（一）再生障礙性貧血（AA）診斷I 目的： 確立再生障礙性貧血一般診療的標準操作規 程，確保病人診療的正確性和規范性H范圍：適用再生障礙性貧血病人的診療。III 診斷依據。根 據 British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.（ 2009 ）及血液病診斷及療效標準 （ 第三版，科學出版社）IV 診斷規程采集病歷現病史應包

2、括患者癥狀 （貧血、出血、感染等相關癥狀） , 初始時間、嚴重程度以及相關治療情況。既往史個人史應詳細詢問有無家族史；詢問其他重要臟 器疾病史。體檢應包括：貧血、出血相關體征，有無軀體畸形，有無感染病灶等入院檢查初診時常規：血常規、尿常規、大便常規 +潛血 、血型輸血前相關檢查：HlV、梅毒、病毒性肝炎標志物骨髓骨髓分類（要觀察三系的形態，是否有病態造血；非 造血細胞比例增高，須注意淋巴細胞及漿細胞形態有無異 常，必要時行胸骨檢查）骨髓活檢病理 +嗜銀染色GPl 錨連蛋白流氏檢測（ CD55、 CD59）N-ALP、PAS鐵染色、巨核細胞酶標染色體核型（必要時行熒光原位免疫雜交如5、7、8、2

3、0、 21、 Y 染色體）流式細胞儀免疫表型分析造血干祖細胞培養 電鏡形態及免疫組織化學（ MPO,PP）O彗星實驗、MMC實驗（年齡V 50歲需要篩查，我院不能做，可送標本至放射所）生化肝腎功能、空腹血糖防癌五項 電解質六項乳酸脫氫酶及同工酶心肌酶譜鐵代謝四項指標（血清鐵，未飽和鐵結合力，總鐵結 合力，鐵飽和度）可溶性轉鐵蛋白及其受體免疫學免疫球蛋白定量淋巴細胞亞群、 T/NK 大顆粒淋巴細胞比例、 V 流 式檢測甲狀腺功能全項檢測鐵蛋白葉酸、 Vit B 12 水平檢測促紅素（EPO水平檢測免疫學全套檢查（抗核抗體、ENA抗體譜、循環免疫復和物、抗鏈 O類風濕因子、C反應蛋白、IgG、Ig

4、A、IgM、 C3、 C4）細胞因子（TNF TGF' SEPO INF- 丫、IL1 等） 溶血初篩檢查FHB HPCOOMB 實驗（直接、間接）及其亞型HAMS 實驗尿RoUS實驗凝血八項其他 心電圖、胸片/肺CT（如患者合并感染，建議行肺部CT檢查）、腹部消化系統及其泌尿系統B超（如患者為長期貧血，建議進行心臟彩色超聲心動檢查，評價心臟功 能）眼底、口腔、耳鼻喉檢查細菌、霉菌培養 +藥敏如果懷疑重再，入院時常規送鼻、口、咽、皮膚、會 陰、肛周、痰培養及感染部位分泌物培養。住院中體溫大于C ,持續2天以上，非感染原因難以 解釋送可疑部位分泌物培養如疑診為真菌感染，送檢 G實驗及GM

5、實驗（如果有 條件）治療后復查常規檢查（血、尿、大便）外周血生化全項可溶性轉鐵蛋白及其受體 鐵代謝指標（鐵四項、鐵蛋白） 葉酸、 Vit B 12 水平溶血初篩檢查： FHB HP CooMBHAMS實驗 外周血淋巴細胞免疫分型T/NK 大顆粒淋巴細胞比例（如初診時比例有異常， 須復查此項，并加做 V 流式檢測）骨髓檢查骨髓涂片形態學檢查骨髓或組織病理檢查N-ALP、PAS鐵染色、巨核細胞酶標GPI 錨連蛋白流氏檢測（ CD55 CD59）染色體核型（必要時行熒光原位免疫雜交） 造血干祖細胞培養彗星實驗、MM（實驗如患者在服用環保菌素 A，檢測其濃度C0及C2（二） 治療1 判斷患者病情并進行

6、分型 患者確診為獲得性再障，需根據血象分為重型再生障礙 性貧血（SAA）及非重型再生障礙性貧血（ NSAA，如果外周 血細胞符合一下三項中的兩項，則可確診為SAA： 1）中性粒 細胞 < X 109/L ；2）血小板 < 20 X 109/L ； 3）網織紅細 胞絕對值 < 20 X 109/L 。如果中性粒細胞 < X 109/L ， 則診斷極重型再生障礙性貧血 （VSAA）。 如不符合以上各項， 則診斷為NSAA診斷分型與患者發病時間無關。2 本病治療NSAA治療 此類患者如果需要定期頻繁進行血制品輸注，即輸血依 賴，治療建議參考 SAA患者選擇的治療方案（流程圖

7、1）。如患者非輸血依賴，首選治療口服環保菌素A（ CSA），初始治療劑量 3-5mg/kg ，根據環胞濃度調整用藥劑量，使 Co維持在成人 200-400 ng/ml ，兒童 150-250 ng/ml 范圍。 應用過程中監測肝腎功能，必要時同時服用保肝藥物預防肝 細胞損傷。雄激素對于初診患者，尤其是兒童及年輕女性， 不常規作為首選治療，對于CSA效果不明顯或者無效患者可以加用，年輕女性因血小板減低月經量明顯增多患者可短期 應用以減輕出血。可選擇的藥物為司坦唑醇（康力龍）、十一酸睪酮（安雄） 、丹那唑等藥物。雄激素對肝功能影響較 大，須實時監測。NSAA患者也可適當加用中成藥治療，如再 造生血

8、片、血寶等，具體用量參考說明書。非重再治療流程I.瞧外先天造血衰竭1如杲Sft展次£直止治療#SS SAA3.咸分輸血依賴"W*4比個月評價治療反應匸W'S50 可考慮造血 干細胞移植'- IST治療J維持Cg蟲治療, 庚則同SA'4-e個戸評價無治療反應心同SAA治療規則*圖1. NSAA治療流程SAAjffl.W40歲>4Q圖2. SAA治療流程圖SAA 治療根據 BCSH 2009年再障診斷治療指南，對于年齡 <40 歲 有同胞供者患者，首選同胞供者造血干細胞移植。移植后治 療及處理同其他移植患者（流程圖2）。對于年齡 >40

9、 歲或者無同胞供者或者治療經費不足以承 擔干細胞移植患者，選擇強烈免疫抑制治療（IST ），即抗胸腺細胞球蛋白（ATG序貫口服CSA治療。我院有兔抗人rATG （法國）及豬抗人pATG（中國武漢）兩種，用量分別為rATG mg/kg ， pATG 20-30 mg/kg ，應用前需進行靜脈實驗或者皮 試（詳細參考藥物說明書） ，緩慢滴注每日不低于 10 小時， 連續應用 5 天。同時應用 1 mg/kg 糖皮質激素（潑尼松）換 算成靜脈氫化考地松及地塞米松與ATG同步輸注。應用時密切注意患者有無過敏反應，進行心電血壓血氧監測。治療同 時或者序貫口服 CSA （具體用法同NSAA oATG治療過

10、程中藥物應用步驟：通道一：ATG （兔）天，或 ATG（豬）20- 30mg×5 天通道二：按強的松 1mg/ 換算成氫化考的松 50-100mg， 余換算成等量的地塞米松或甲基強的松龍。對于SAA患者經濟能力無法承擔 ATG治療或ATG無法耐 受，推薦患者應用大劑量環磷酰胺（HD-CTX治療，劑量為30mg/ ，溶于 250ml 生理鹽水，正常速度連續應用 4 天，于應用CTX的第0, 3, 6, 9小時給予美司那解救，同時堿化 利尿，監測尿PH值使之維持以上，進行心電血壓血氧檢測。 治療前須停用 CSA 一周以上，治療后 1月可再次加用口服 CSA。CTX治療過程中藥物應用步驟：

11、通道一：CTX 30 mg×4 天,通道二：美司鈉 靜脈輸注用藥第036,9小時×4天, 同時靜脈堿化利尿補液。根據患者經濟承擔能力及其意愿,部分患者選擇只口服CSA治療，具體方法同 NSAACSA 的換藥、減量及停用再障患者治療過程中需要定期返院復查,一般定于開始治療的第 2、3、6、9、12、15、18、24、30、36 個月進行 復查,以評判療效及調整治療方案及藥物劑量。口服 CSA 4-6 月患者血象及骨髓增生程度無改善甚至進 一步減低患者,判斷為治療無效,建議換用二線免疫抑制藥 物,如曉悉、西羅莫斯、雷帕霉素、丹那唑等,但經驗不足, 療效不肯定。也可試用中藥或者參

12、加臨床實驗。對于療效確切患者,如血象恢復正常或維持穩定水平超 過程中患者血象有下降趨勢，可調整回此次減量前上次水 平。如患者減量過程中復發，建議返院進行二次治療。過3個月，CSA可緩慢減量，速度大約速度為如果在減量3 支持對癥治療保護性隔離對于中性粒細胞減低的患者建議盡早進行保護性隔離， 以減少發生感染的機會。造血因子對于中性粒細胞（ ANC）< X 109/L 患者，應用粒細胞 刺激因子（ G-CSF） 200- 400 g/ ，持續至 ANC> X 109/L ， 以減少患者發生感染的機會。血制品輸注貧血患者建議輸注濃縮紅細胞以維持HB > 80 g/dl ，尤其年齡 &

13、gt;60 患者，以保證心臟功能足以承受進一步強免疫 治療。血小板減低患者其水平 < 10 X 109/L ，或者 < 20 X 109/L 同時患者有活動性出血、年齡偏大、伴發感染發熱，需要輸 注單采血小板，以減少患者發生致命出血的風險。抗生素應用一旦患者合并感染，如果 ANC< X 109/L ，在明確病原 菌之前建議盡早應用超廣譜抗生素，以盡快控制感染，爭取 應用有效治療機會。如果患者 ANC正常，可根據感染部位選 擇適當抗生素。心理支持患者的角色轉換需要一定時間，并且每位患者反應不 同，根據不同情況給予患者心理支持。4 祛鐵治療 患者因紅細胞生產不足，鐵利用障礙，并需

14、要長期輸注 紅細胞，大部分會出現鐵過載。定期監測鐵蛋白，并對于水 平 > 1000 ng/ml 的患者進行祛鐵治療，以減少心臟、胰腺、 肝臟等臟器功能的損傷。一般劑量為 2025 mg，持續緩慢 滴注 >10 小時每日或者應用祛鐵泵持續滴注，每療程兩周， 可根據鐵蛋白適當增減。5 出院標準： 般情況良好，沒有需要住院處理的并發癥和 或合并癥三、初治AA臨床路徑表單適用對象：第一診斷為再生障礙性貧血患者患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：_年_月_日出院日期：年_月_日標準住院日 NSAA 21 天內 SAA 72天內時間住院第1天住院第2天向家屬告病重

15、或病危并簽署病重或病危上級醫師查房主通知書完成入院檢查要 患者家屬簽署骨穿冋意書、輸血知情冋 骨穿：骨髓形態學檢查、細胞遺傳學、診意書、靜脈插管冋意書（條件允許時）組織化學、干細胞培養和GPI、彗星實驗療詢問病史及體格檢查及MM（實驗工完成病歷書寫根據骨髓、血象及凝血像決定是否成分作開化驗單輸血上級醫師查房初步分析病情完成必要的相關科室會診根據血象及凝血像決定是否成分輸血住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷 書寫長期醫囑：長期醫囑：重血液病一級護理常規患者既往基礎用藥飲食：普食糖尿病飲食其它抗生素（必要時）要抗生素（必要時）補液治療（必要時）補液治療（必要時）其它醫囑醫其它醫囑臨時醫囑：囑臨時醫

16、囑：骨穿 血、尿、便常規、血型、血生化、電解骨髓形態學檢查、細胞遺傳學、組織化學、質、凝血功能、輸血前檢查干細胞培養和GPI胸片、心電圖、腹部 B超血常規超聲心動（視患者情況而定）輸血醫囑（必要時）病原微生物培養（必要時）輸血醫囑（必要時）其它醫囑其它醫囑主要護理工作介紹病房環境、設施和設備入院護理評估宣教（血液病知識）病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護士簽名醫師簽名時間住院第3-7天主要診療工作根據初步骨髓結果制定治療方案患者家屬簽署治療知情冋意書重要臟器保護住院醫師完成病程記錄上級醫師查房重要 醫 囑長期醫囑：免疫抑制治療抗感染等對癥支持治療醫囑補液治療（必要時）重

17、要臟器功能保護：保肝等其它醫囑臨時醫囑：輸血醫囑（必要時）心電監護（必要時）每周復查血生化、電解質每日或隔日復查血常規血培養（高熱時） 靜脈插管術（條件允許時）及靜脈插管維護、換藥其它醫囑主要隨時觀察患者病情變化護理心理與生活護理工作治療期間囑患者多飲水病情 無 有，原因：變異1、記錄2、護士簽名醫師簽名時間住院第8-20天住院第21-71天出院日(NSAA 21;SAA 72)主 要 診 療 工 作上級醫師查房，注意病情變化住院醫師完成病歷書寫每日復查血常規 注意觀察體溫、血壓、體重 等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）加用環保菌素，注意監測環 保菌素濃度 HLA配型（符合造血干細胞移 植

18、條件者）進入層流室進行強烈免疫抑 制治療（符合行強烈免疫抑制 治療患者）造血生長因子（必要時）上級醫師查房住院醫師完成常規病歷書寫根據血常規情況對癥支持治療注意監測環保菌素濃度直至達到理想濃度范圍上級醫師查房，進行治療有 效性評估，確定有無并發癥 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交代出院后的注意 事項，女口：返院復診的時間、 地點，發生緊急情況時的處 理等重要 醫 囑長期醫囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時）其它醫囑臨時醫囑：免疫抑制治療醫囑血、尿、便常規血生化、電解質輸血醫囑（必要時）-1-1 、 G-CSF5 g? Kg ? d （必要時） 影像學檢查（必要）病原微生物培養（必要時）血培養（高熱時）靜脈插管維護、換藥 其它醫囑長期醫囑：潔凈飲食停抗生素（根據體溫及癥狀、體征及影像學）其它醫囑臨時醫囑：骨穿骨髓形態學、微小殘留病檢測血、尿、便常規監測環保菌素濃度1 1 G-CSF5 g? Kg ? d （必要時）輸血醫囑（必要時）其它醫囑出院醫囑： 出院帶藥定期門診隨訪監測血常規、血生化、電解質主要護理工作隨時觀察患者情況心理與生活護理治療期間注意