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文檔簡介

1、計劃生育技術服務機構設置批準書申請單位：年 月 日（章）申請單位:擬設置機構： 地址：擬設機構的名稱選址所有制形式擬設床位擬開展服務項目資金來源及投資總額注冊資金其他提交文件目錄：(1)(3)(4)(5)批準文號：字（ ）第 號經核準同意按照下列事項設置計劃生育技術服務機構：名稱：地址：床位數：服務項目：投資總額：注冊資金：其 他：本批準書有效期至年 月 日止。批準機關：（章）年 月日編號 ： 計劃生育技術服務機構執業許可申請表申請單位名稱所 有 制 性 質 上級主管部門地址 聯 系 電 話 中華人民共和國國家計劃生育委員會制般情況單位名稱（全稱）批準文號地址郵政編碼電話所有制形式上級主管部門

2、法定代表人姓 名性 別由生年月專 業職 務技術職稱最高學歷主要負責人姓 名性 別由生年月專 業職 務技術職務最高學歷、房屋、科室、床位情況:占地 面 積工作用房建筑面積其中業務用房面積手術室建筑面積工作用房系自建劃撥租用其他床位數固定資產及流動資金固定資產萬元流動資金萬元設 置 科 室（科室名稱）三、設置情況：（一）基本設備情況名稱數量名稱數量1、手術床（張）7、電動吸引器（臺）2、四孔以上無影燈（臺）8、腳踏吸引器（臺）3、手術器械臺（臺）9、高壓消毒鍋（臺）4、輸氧設備（套）10、急救車（輛）5、B型超聲診斷儀11、康復床（張）6、顯微鏡（臺）12、麻醉機（臺）（二）主要器械和設備名稱數量

3、型號價值（可續頁）四、人員情況姓名性別年齡文化程度及 畢業院校專業職務及 職稱取得何種資格證書備注五、申報服務項目（打，）1、計劃生育技術指導、咨詢和隨訪2、避孕藥具服務3、避孕藥具的醫學檢查4、放置宮內節育器（IUD）5、取出宮內節育器（IUD）6、人工流產術：（ 1）負壓吸宮術（ 2）鉗刮術（ 3）米非司酮藥物流產術（ 4）其它7、輸精管絕育術（ 1）輸卵管結扎術（ 2）輸卵管粘堵術（ 3）其它8、輸卵管絕育術（ 1）輸卵管結扎術（ 2）腹腔鏡輸卵管結扎術（ 3）其它9、引產術（ 1）利用諾羊腹腔內引產術（ 2）水囊引產術3）其它10、輸精管復通術11、輸卵管復通術12、皮下埋植避孕術：1）左炔諾孕酮皮下埋植2）其它13、不育癥診治14、計劃生育手術并發癥和藥具不良反應診治15、其它生殖保健服務項目1、機構設置批文2、其他提交的有關證件（或復印件）清單主管部門意見負責人：（部門E漳）年 月日發證部門材料審查意見負責人：（部門E漳）年 月日評審小 組評審 （注明技術服 務許可 項目評審組組長（簽名）：年 月 日評審組 成員登記號發證部門審批意見經辦人（簽名）：負責人：（部門印章）年 月 日批準文號：字（）第號單位

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