1、淺談腹腔鏡膽囊切除術并發癥的防治體會作者：胡寶友時間：2009-9-21 10:20:00 【論文關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥【論文摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發癥發生的原因、處理及預防方法。方法 對12例LC并發癥的臨床資料回顧性分析。結果 膽管損傷2例，術中出血4例，術后膽漏5例，術后出血1例。結論 嚴格掌握手術指征，合理的手術技巧，規范的操作，熟悉膽囊管和血管的解剖及變異，及時果斷的中轉開腹等，可以有效的減少LC并發癥的發生。 【Abstract】 Objective To study the causes，the treatment and the preven

2、tion methods of the complications of laparoscopic cholecystectomy(LC)Methods The clinical data ofcomplications of 12 caseslaparoscopic cholecystectomy were analyzedResults In 12 cases, bile duct injuring is 2 cases, bile leakis 5 cases after operation Bleeding during operation is 4 cases and post op

3、eration is 1 caseConclusion It must be perform the surgery indications strictly, reasonable operation skill, standard manipulation, familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts and abdominal operationin time All methods can effectively decrease the complication of LC

4、 【Key words】 Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications 總結大慶油田總醫院2003年1月至2005年12月間共施行LC9 00余例臨床資料，發生并發癥12例，現報告如下。 1 臨床資料 本組12例并發癥中，男5例，女7例，平均年齡426歲。其中膽管損傷2例，術中出血4例，術后膽漏5例，術后出血1例。術前全部有膽囊結石存在，其中慢性膽囊炎3例，萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例。 2 結果 膽管損傷2例、術中出血4例均中轉開腹，1例術后膽漏持續5 d后開腹處理，其余5例腹內置管，保守治療治愈。本組無死亡病例。平均住院114 d。 3 討

5、論 31 手術適應證 隨著LC的廣泛開展和操作熟練程度的不斷提高，手術適應證較以前有所放寬，而且在某些方面有所突破。但是對于手術患者的選擇，應根據患者的病史、疾病類型、機體器官功能狀態及各項檢查綜合決定；同時也應該充分考慮術者的經驗和能力。本組就有萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例，相應增加了手術的難度。有人把性別、肥胖、糖尿病、膽紅素升高、膽總管增寬、腹部手術史、膽囊壁厚等因素作為LC手術的危險因素1。所以，對病史長、發作頻繁、發熱、黃疸、有腹膜炎體征、AKP、r-GT、總膽紅素升高，或膽總管直徑7 mm，應慎做LC2。伴有胰腺炎應慎重，高齡患者伴有心肺疾患不能耐受氣腹者禁忌，降低并發癥

6、發生率。32 預防膽管損傷 膽管損傷是LC較嚴重的并發癥，掌握肝外膽道系統及肝門、血管等的解剖、解剖變異及膽道系統疾病病理特點等，是術中正確判斷解剖關系、預防膽管損傷的必要條件3。本組膽管損傷2例，因組織黏連、解剖關系不清引起。膽管損傷多因將肝總管或膽總管誤認為膽囊管而鉗夾切斷造成。當膽管與周圍組織由于炎性反應粘連嚴重，或者有結石嵌頓于膽囊管時，造成解剖關系不清，術中應仔細游離膽囊及膽管，認清“三管一壺腹”的結構是關鍵，這時，術者高度的責任心和耐心很重要。同時，應避免過度牽拉膽囊、強行分離粘連，可以避免膽管的撕裂傷。另外，要注意膽管的電灼燒，此損傷可以發生在術中，也可由膽管燒灼傷而術后壞死引起

7、膽管損傷。輕度膽管損傷可以術中及時處理，但術后要密切觀察，重者需要中轉開腹處理。 33 術后膽漏的防治 術后膽漏的發生是LC較常見的并發癥，發生率為014%029%4。LC術后膽漏多為非重要膽管損傷。主要原因為膽囊管鈦夾脫落或夾閉不全、毛細膽管或迷走膽管漏等5。本組膽漏發生5例，均為非主要膽管損傷。如為膽囊管漏，多因膽囊管較粗、水腫，鈦夾閉合不滿意等。如每天引流膽汁較多、持續數天不減少，或有膿性膽汁流出及伴有腹膜炎癥狀等就要再次手術，處理膽囊管漏端。一般毛細膽管或迷走膽管漏，每天可以從引流管引出少量膽汁，且引流量逐日減少，患者并無其他癥狀，不需特殊處理，本組4例。要求術中細致操作、注意創面和斷

8、端的處理是減少毛細膽管或迷走膽管漏的關鍵。如果術中出現粘連過重、分離困難，膽囊管過粗、鈦夾夾閉不滿意，以及膽囊床剝離過深、滲出較多等情況，要安置肝下引流管，可以及時發現膽漏并減少再次手術機會，同時注意術后引流管的護理。 34 出血的處理 出血的來源可有腹壁戳口出血，但一般出血量較少，主要是膽囊床和膽囊動脈的分支出血影響較大。膽囊床的出血多因分離膽囊床過深而引起，60%的膽囊動脈深支行于膽囊床的右緣或右側，術中特別注意膽囊床的右緣或右側，可減少損傷膽囊動脈深支的幾率6。對膽囊動脈及其分支的出血，仔細游離Calot三角，是避免出血的關鍵。一旦術中膽囊動脈和左右分支出血，應避免慌亂操作，不要盲目上鈦

9、夾，以免膽管被鉗夾；此時可用兩把無損傷鉗交替鉗夾出血部位，并且盡可能保持術野清楚，顯露出血血管后上鈦夾或電凝止血。如出血劇烈術野顯示不清，鏡下止血困難，應及時中轉開腹，本組4例術中出血均中轉開腹。1例術后出血經積極處理避免開腹。 35 關于中轉開腹問題 當LC術中出現膽管損傷或出血不能有效快速止血時，應中轉開腹。但是術中如果遇到Calot三角致密粘連不易分離、術中發現膽囊管或膽管的解剖變異、Mirizzi綜合征或形成內瘺等情況，也應中轉開腹。LC中轉開腹是為了保障手術安全，避免或防止并發癥的明智之舉。它使LC整體并發癥的發生率明顯下降，LC中轉開腹與疾病的難易程度和醫生的手術技巧有關7。由于L

10、C對手術適應證的要求嚴格，所以相對傳統開腹手術（OC）比較，其并發癥要低些，但是其并發癥往往是較嚴重的肝膽管損傷、或是難以控制的出血等，處理困難，后果嚴重7，這時就需要開腹手術補充其不足。醫生應把治療患者疾病、保證患者安全放在首位，選擇最適合的手術方式，出現意外時選擇最適合的補救辦法，LC手術就是如此。 參考文獻 1 周振旭，鄭曉風，蔣飛照，等腹腔鏡膽囊切除轉開腹的相關危險因素研究肝膽胰外科雜志，2004，16（4）：320-321 2 劉勤才腹腔鏡膽囊切除手術并發癥預防措施肝膽外科雜志，2006，14（1）：40-41 3 鄶占波，于程遠腹腔鏡膽囊切除手術技巧與并發癥的預防腹腔鏡外科雜志，2006，11（4）：342-343 4 朱江帆 普通外科內