急性闌尾炎整理課件發病情況發病率1/1000/年，外科急腹癥首位年齡青少年多見(20-30歲為發病高峰)性別男>女(2~3:1)發病與職業、地區和季節無關

整理課件急性闌尾炎

一、病因和發病機理二、臨床病理分型三、臨床診斷四、鑒別診斷五、治療六、并發癥及處理整理課件闌尾的大體解剖位于右髂窩，外形似蚯蚓，一般長約6-8cm，短者僅為一痕跡，長者可達30cm，外徑0.5-1cm。90%以上的闌尾起自于盲腸后內側壁、三條結腸帶的匯合點。因此，沿盲腸的三條結腸帶頂端追蹤可尋到闌尾基底部。整理課件闌尾先天性畸形闌尾缺如

十分罕見闌尾全部或部分重復或多闌尾闌尾腔節段性閉鎖

后兩者也不多見整理課件闌尾的體表投影臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點(McBurney點)。麥氏點是選擇闌尾手術切口的標記點。整理課件闌尾位置腹膜內器官與盲腸關系恒定，隨盲腸位置而變異右下腹(多見)

高至肝下方低至盆腔左側(少見)整理課件闌尾的尖端類型置的變異闌尾尖端以其根部為中心，可在360°范圍內的任何位置。1.回腸前位(約占28%)2.盆位(約26%)3.盲腸后位(約24%)4.盲腸下位(約6%)5.盲腸外側位6.回腸后位(約8%)尖端位置決定病人腹痛、肌緊張及壓痛的部位。整理課件闌尾的血管闌尾動脈：回結腸動脈的分支，為一無側支的終末動脈。因此，有血運障礙時易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫。整理課件闌尾的淋巴及神經淋巴：淋巴管與系膜內的血管伴行，引流至回結腸淋巴結。神經：由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入第10、11脊髓胸節，所以急性闌尾炎發病開始時，常表現為臍周的牽涉痛，屬內臟性疼痛。整理課件闌尾的組織結構闌尾的結構與結腸相延續分為：黏膜層：由結腸上皮組成，可分泌粘液。所含嗜銀細胞是闌尾類癌的組織基礎黏膜下層：有豐富的淋巴參與Ｂ淋巴細胞的產生和成熟肌層：分布不均，可有局部缺如，易發生穿孔漿膜層：屬腹膜的一部分，如未完全覆蓋闌尾，則形成漿膜下闌尾整理課件闌尾的生理功能免疫功能：參與B淋巴細胞產生和成熟。闌尾淋巴組織出生后出現，12~20歲達高峰，30歲明顯減少，60歲消失。

闌尾粘膜深部有嗜銀細胞，是發生闌尾類癌的病理學基礎。整理課件病因

1.闌尾管腔阻塞最常見病因。淋巴濾泡增生(60%)，年輕人多見；糞石(35%)；異物；炎性狹窄；食物殘渣；蛔蟲；腫瘤。２.細菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌。損傷黏膜上皮，使闌尾壁間質壓力升高妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽。兩個因素相互影響，互相促進整理課件發病機理Wangensteen根據解剖學研究提出假說，認為闌尾開口部位的粘膜皺襞和括約肌樣排列的肌纖維使闌尾易于阻塞，提出闌尾炎發生以下過程：糞石和闌尾根部粘膜及粘膜淋巴結組織水腫，導致闌尾官腔閉塞闌尾粘膜分泌的液體，由于官腔閉塞，導致闌尾腔內壓力增高當闌尾壁內壓力增高，超過毛細壓時，引起粘膜缺血當闌尾內細菌過度繁殖，并穿過闌尾壁而移位，導致炎癥、水腫，最終發生壞死整理課件臨床病理分型急性單純性闌尾炎病變局限于黏膜和黏膜下闌尾輕度腫脹、少量滲出輕型、病程早期癥狀和體征較輕整理課件急性化膿性闌尾炎病變累及闌尾壁的全層闌尾腫脹明顯，有膿性滲出病程進展期癥狀和體征較重整理課件壞疽及穿孔性闌尾炎病變致闌尾管壁壞死或部分壞死闌尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔重型、病程急重期可引起急性彌漫性腹膜炎整理課件闌尾周圍膿腫急性闌尾炎壞疽或穿孔，如病程進展緩慢，大網膜可移至右下腹粘連包裹，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。整理課件臨床表現1、癥狀

(1)腹痛轉移性右下腹痛（過程長短取決于病變發展的程度和闌尾位置，快則約2小時，慢則需1天或更長），典型表現(70-80%)a、不同類型闌尾炎腹痛有異單純性—輕度隱痛化膿性—陣發性脹痛和劇痛穿孔性—腹痛暫減輕，穿孔后持續加劇

b、不同位置闌尾炎疼痛部位有別盲腸后位—右腰部盆位—恥骨上區肝下區—右上腹左下腹—左下腹整理課件

(2)胃腸道癥狀厭食，惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉。彌漫性腹膜炎—麻痹性腸梗阻表現(腹脹、排氣減少)(3)全身癥狀發熱，乏力，脈快等。

門靜脈炎—寒戰、高熱、輕度黃疸。整理課件2、體征

(1)右下腹壓痛：最常見。位置固定，麥氏點。

(2)腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。為腹膜受炎癥刺激出現的防衛性反應，提示病情重，出現化膿、壞疽或穿孔可能。

小兒、老年、孕婦、肥胖、虛弱者不明顯。

(3)右下腹包塊：闌尾膿腫可能。整理課件診斷性試驗(1)結腸充氣試驗（Rovsingsign）患者仰臥位，右手壓迫左下腹，左手擠壓近側結腸，結腸內氣體傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。提示炎癥重。整理課件(2)腰大肌試驗（Psoassign）患者左側臥，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位。整理課件(3)閉孔內肌試驗(obturatorsign)

患者仰臥位，右髖和右大腿屈曲，被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾位于靠近閉孔內肌。整理課件(4)肛門指檢）

壓痛常在直腸右前方闌尾穿孔—直腸前壁壓痛廣泛闌尾周圍膿腫—有時可觸及痛性腫塊整理課件輔助檢查3、實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞比例升高4、影像學檢查腹部立位平片：盲腸擴展和液氣平，偶見鈣化糞石。超聲：有時見腫大的闌尾或膿腫。

CT：與B超效果相似。

腹腔鏡整理課件臨床診斷診斷轉移性右下腹痛+固定性壓痛+體溫、白細胞升高注意：雖然現代醫學發展迅速，輔助檢查手段多樣，但闌尾炎的診斷仍以病史和查體為依據，診斷準確率受醫生水平影響較大。整理課件鑒別診斷

整理課件外科急腹癥的特點1、先有腹痛，而后出現其他癥狀2、腹痛作為主要癥狀，持續于病程的始終3、腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸4、腹痛部位固定（與病變部位一致）5、腹部有固定性壓痛或有腹部包塊6、出現腹膜刺激征7、腹部有異常濁音區或短期出現移動性濁音并不斷加重整理課件8、腸鳴音亢進及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失9、腹痛伴休克或進行貧血10、X線提示膈下游離氣體、腸梗阻等11、B超提示膽結石、腹腔腫塊、腹腔內臟破裂出現等征象12、腹腔穿刺有陽性發現整理課件內科急腹癥的特點1、一般先有發熱或腹瀉，而后出現腹痛2、腹痛部位不明顯，往往無固定性壓痛，一般無腹肌緊張3、通過對癥治療、腹痛多能緩解整理課件婦科急腹癥的特點1、腹痛多在中下腹，疼痛常向會陰骶骨部放射2、腹痛多與月經紊亂或生產史有關3、可伴有腹腔內出血或陰道出血4、婦科檢查常有陽性發現整理課件外科疾病1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔

有明顯的潰瘍病史2、急性膽囊炎

當膽囊腫脹下垂至有下腹，尤其體長瘦弱的病人，其腹痛與反跳痛可出現于右下腹，捫及腫大膽囊，Murphy征陽性，B超檢查。3、右側輸尿管結石

以腰部酸痛或絞痛為主，可向會陰部放射痛，右腎叩擊痛（+），肉眼或鏡下血尿，B超檢查腎、輸尿管、膀胱X線平片（KUB）。4、其他：如回盲部腫瘤、闌尾腫瘤等整理課件內科疾病1、急性胃腸炎：有腹腹痛和全腹輕壓痛，白細胞可升高，多有進食不潔食物史，病人嘔吐、腹瀉癥狀較重。沒有右下腹局限性壓痛。2、急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，往往發生在上呼吸道感染之后，起病時有腹痛，但是高熱出現早，無轉移腹痛，壓痛靠經臍旁，也較廣泛，無反跳痛和肌緊張。3、Meckei憩室炎：典型的憩室似指狀，長約0.5-13cm，距回盲瓣2-200cm，平均80-85cm，半數的憩室含有異位組織，70%-80%為胃粘膜，憩室無系膜附著，在腹腔內無固定位置。憩室炎無轉移性腹痛，壓痛點在闌尾點之內，多見于兒童，病人可有黑便史，手術切除適應癥為出血、梗阻、炎癥、穿孔。整理課件5、胸部疾病：如右下肺炎、右側胸膜炎時可刺激第10、第11和第12肋間神經，出現反射性有下腹痛，但是這些疾病以呼吸系統功能改變為主。6、其他：如過敏紫癜、腸結核、腸傷寒，整理課件婦科疾病1、右側宮外孕破裂:育齡婦女最易于急性闌尾炎相混淆的疾病，尤其是未婚懷孕女性，詳細詢問月經史，病前陰道不規則流血史。妊娠試驗陽性。2、右側輸卵管扭轉：急性扭轉時疼痛劇烈而突然，有時可捫及腫大的囊腫，婦科雙合診或B超聲可明確診斷。3、其他：如急性盆腔炎、右側附件炎、右側卵泡或黃體破裂等整理課件治療手術治療：原則上一經確診，應盡早手術切除闌尾

早期手術既安全、簡單，又可減少近期或遠期并發癥的發生，如發展到闌尾化膿、壞疽或穿孔時，手術操作困難且術后并發癥顯著，即使非手術治療可使炎癥消退，日后約3/4的病人還會復發。整理課件治療非手術治療（抗菌素＋補液）僅適用于不同意手術的單純性闌尾炎接受手術治療前后急性闌尾炎的診斷尚未確定發病已超過72小時或已形成炎性腫塊等有手術禁忌證者整理課件手術方式

腹腔鏡優點開腹優點

診斷其他疾病

術后疼痛輕手術時間縮短

住院時間縮短手術室費用降低

傷口感染少見腹腔內膿腫少見

日產活動恢復更快住院成本降低

社會成本降低術前診斷不明確、體型大或者肥胖者，選擇腹腔鏡更適合整理課件闌尾切除術的要點切口選擇一般McBurney切口（長5-6cm，臍與右髂前上棘連線上1/3、線下2/3）。壓痛部位遠離麥氏點，切口則在壓痛最明顯處或腫塊的部位診斷不明確或估計手術復雜，可選用右下腹經直肌切口。整理課件闌尾切除術的要點1、尋找和暴露闌尾。2、處理闌尾系膜、闌尾動脈。3、處理闌尾根部。整理課件并發癥及處理1、急性闌尾炎的并發癥

1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經及時治療的后果。可表現有麻痹性腸梗阻所致的腹脹、壓痛性包塊和全身中毒癥狀。一經診斷需行超聲引導穿刺抽膿或置管，必要時手術切開引流。闌尾膿腫非手術治療愈合其復發率很高，因此在治愈3個月左右擇期闌尾切除。

2)內、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時引流；X線鋇劑檢查或者經外瘺口置管造影明確瘺管走行，有助于選擇相應的治療方法。

3)化膿性門靜脈炎:少見，表現為寒戰、高熱、輕度黃疸、肝大、劍突下疼痛，可致全身感染，治療延誤可發展成細菌性肝膿腫。積極抗感染、對癥治療。整理課件并發癥及處理2、術后并發癥

1)出血：緊急手術；

2)切口感染：最常見。換藥，必要時拆除縫線再次縫合。

3)粘連性腸梗阻：保守治療為主。

4)闌尾殘端炎：闌尾殘端保留超過1cm，術后可發生殘端炎。應形X線鋇灌腸檢查以明確診斷。癥狀重者需手術。

5)糞瘺：很少見。多發生于壞疽性闌尾炎、闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴重者。整理課件正常闌尾臨床上約有20%急性闌尾炎表現不典型，被認為是急性闌尾炎而術切除的闌尾中約有30%左右是正常闌尾。當診斷有疑問時，開腹或腹腔鏡下發現沒有炎癥的闌尾，此時外科醫生必須決定是否切除闌尾。建議闌尾切除：1、如果腹痛復發，而闌尾已北切除，鑒別診斷時就不再考慮闌尾炎2、如