1、恙蟲病流行病學調查表編號填表說明：填空或在相應位置畫-一'.一般情況1.姓名:（若為14歲以下兒童，家長姓名：)2.性別:男女3年齡：（歲、月）4.民 族：5.職業:幼托兒童散居兒童學生教師農民工人保育員、家政服務人員公務人員、職員商務人員 ©醫務人員 ®民工©牧民 ©漁（船）民©長途駕駛員 離退人員 垃 家務 待業 迪其他6 .文化程度：學齡前兒童 文盲小學初中高中大學及以上7.家庭總收入元/年；家庭人口數：8.現住址：市縣（區）鄉（街）村（號）9.工作/學習單位：10聯系電話：k.患病過程1.發病日期：年月日2.發病地點：3.首診時

2、間：年月日4.首診單位：5.就診原因：6.是否入院：否是（入院時間:年 月日;出院時間：年 月日）7.診斷：8.確診時間：年月日9.確診單位：10.確診方式：（可多選）臨床診斷實驗室診斷11疾病轉歸：好轉治愈其他12.本次診療花費： 元三臨床表現仁發熱： 有 無不清楚若有，發熱持續 天，最高體溫 °C（2）熱型：稽留熱（持續數天發熱 39C, 24h波動范圍不超過1 C） 馳張熱（體溫39C以上，24h內波動范圍超過 2C,但仍在正常體溫之上） 不規則熱（發熱，體溫變化無一定規律）2.寒戰：有無不清楚3 .頭痛：有無不清楚4.頭暈：有無不清楚5 .全身酸痛：有無不清楚6.疲乏：有無不

3、清楚7 .食欲減退：有無不清楚8.顏面潮紅:有無不清楚9 .結膜充血：有無不清楚10皮疹：有無不清楚11特異性焦痂或潰瘍:有無不清楚若有，（1）外觀：圓形橢圓形不規則：直徑毫米；數目個;（4）焦痂顏色：黑色,周圍有紅暈紅色其他（5）部位（可多選）：腹股溝肛周會陰腘窩腋窩胸部（或乳溝） 腰帶部位背部其他12.淋巴結腫大：有 無不清楚若有，部位（可多選）：腹股溝腋窩腘窩其他;（2）直徑毫米；（3）壓痛：是 否 不清楚；（4）可移動：是 否 不清楚; （5）化膿：是否不清楚13 有無下列癥狀？脾大（有；無；不清楚）肝大（有；無；不清楚）譫妄（有；無；不清楚） 昏迷（有；無；不清楚）嘔吐（有；無；不清

4、楚）其他14 有無下列并發癥？支氣管肺炎（有；無；不清楚）心肌炎（有；無；不清楚） 心力衰竭 （有；無；不清楚）其他： 四實驗室檢查1 臨床檢驗結果（1）血常規檢測檢測日期白細胞計數 （xi（0升）中性粒細胞 （%）淋巴細胞 （%）嗜酸性粒細胞（%）紅細胞計數 （109升）血小板計數（10升）其它（2）尿常規/腎功檢測檢測日期尿蛋白白細胞紅細胞肌酐（mo/L）尿素氮（mmol/L ）其它（3）肝功能檢測丙氨酸轉氨酶ALT :U/L天門冬氨酸轉氨酶AST :U/L總膽紅素TBLL :pmol/L直接膽紅素DBLL:pmol/L（4）血沉：mm/hC反應蛋白：mg/L（5 ）外斐氏反應：檢測日期年

5、月日，檢測結果:陽性陰性2 其他檢測結果檢測方法標本類型檢測結果檢測單位檢測日期備注間接免疫熒光試驗（IFA）聚合酶鏈反應（PCR）其他（注明）五.健康相關因素1 本次發病前3周內有無下列戶外活動:戶外活動種類（本次發病前 3周內）是（注明天數）否田間勞動放牧撿拾柴草釣魚野營訓練坐臥田間或早地野外或公園活動草地晾曬或擺放衣物在有野早的水邊、河塘洗衣或勞動外出旅游其它2 在戶外活動時，是否觀察到鼠類活動？是 否3.家庭內是否有其他人曾患此病： 有（與本人關系 患病日期年月日）無4本人是否曾患此病？有（患病日期 年月日）無45 近期家中有無類似癥狀者?有 無 不詳6 .居住環境(1)家庭居住位置村

6、邊村中城鎮其他(2)家庭衛生狀況好中差(3)家庭住房類型樓房平房草房(4)院內地面：水泥地泥地生長雜草泥地無雜草如為泥地，經常：干燥潮濕(5) 屋內是否堆放柴草或農作物秸稈：是否(6) 院內是否堆放柴草或農作物秸稈：是否7)住宅附近(20米內)是否有草地、菜地或溝塘：是 否7 .家中生火常用燃料:8.家庭飲水類型：9 .家庭廁所類型：柴 煤 氣其他其他自來水手壓機井水下水道水沖式 旱廁10.平時是否常換洗衣物：是否11.是否飼養家禽、家畜：是否若是，(1)飼養動物種類與數量侈選)：雞只鴨只頭狗只羊只其它(2)家禽家畜是否養在居住屋內：是否12.家中是否飼養寵物？是否若是，為何寵物(可多選)：狗

7、貓其他13.家中是否有鼠類活動？經常偶爾無不詳若有，是否常米取滅鼠措施？是否14.發病前曾否被昆蟲叮咬？有無不詳15.發病前是否與鼠類有密切接觸？有無不詳16.以前是否聽說過鼠類可傳播疾病？是否17.您知道什么是螨嗎？是否若是，您認為被螨叮咬能否傳播疾病？是否鵝18.以前是否聽說過恙蟲病?是 否只豬19.本次患病前您是否了解預防該病的相關知識?是 否55 近期家中有無類似癥狀者?有 無 不詳若是，接受知識的途徑是(可多選)：聽醫生講解 專題講座或授課 電視或電影 報紙、雜志或書籍宣傳單或宣傳冊互聯網廣播其他20. 本次就診時醫生是否告訴您預防該病的相關知識？是 否21. 本村有無衛生室？有 無若有，您認為其醫療水平如何？22. 您是否參加醫