1、不同劑量氨甲環酸對心肺轉流病人術中出血量的影響徐紅梅1 孫杰2 唐曉陽2 丁正年2 錢燕寧21.南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院 麻醉科 2230022.南京醫科大學第一附屬醫院 麻醉科 210029責任作者：錢燕寧 Email: yanning-qian 【摘要】 目的 探討不同劑量的氨甲環酸（TA）對心肺轉流（CPB）術中出血量及輸血量的影響。方法 擇期行心臟二尖瓣膜置換術病人100例，隨機分為五組：TA 100mg/kg（組），TA 75mg/kg（組），TA 50mg/kg（組），TA 25mg/kg（組），未用TA（組），每組20例。-組均于誘導后切皮前分別靜注不同劑量的TA，而組

2、則為未注射TA的對照組。記錄術前血細胞壓積（Hct）和血小板計數（Plt），測定術畢及術后12小時 Hct，統計轉流時間、術中出血量、輸血量、術后12小時心包及縱隔引流量、成分輸血量。結果 靜注 TA的四組CPB術中出血量及輸血量、術后引流量及輸血量與未靜注TA的對照組相比有統計學差異；TA的四種不同給藥劑量對于CPB術中出血量及輸血量、術后引流量及輸血量的影響均無統計學差異。結論 CPB術中使用TA可以減少術中、術后的出血量和輸血量，而不同劑量的TA臨床效果相同，小劑量TA同樣有效?！娟P鍵詞】 氨甲環酸；劑量；心肺轉流；心臟外科手術Effects of different dosage of

3、 tranexamic acid in cardiac patients under cardiopulmonary bypassAbstract Objective To compare the efficacy of different dosage of tranexamic acid on postoperative bleeding in cardiac patients operated under cardiopulmonary bypass. Methods 100 patients presenting for valve replacement were randomly

4、assigned to one of five TA regimens: 100 mg/kg (), 75 mg/kg (), 50 mg/kg (), 25 mg/kg () and 0 mg/kg (). There was no significant difference between the five treatment groups with respect to age, weight, platelet count, cardiopulmonary bypass time. Haematocrit (Hct) were measured before and after su

5、rgery. Blood loss was measured intraoperative and for 12hr postoperatively following a standardized protocol. Blood products were administered in a standardized fashion. Postoperative blood loss, mediastinal shed blood, need for transfusion of blood products were documented. RESULTS During the first

6、 postoperative 12hr, cumulative blood loss was significantly higher in Group compared to Group I- (P < 0.05). More blood transfusions were administered to Group patients. No differences in blood loss were found and blood products administration was similar in the I- groups. CONCLUSIONS: Administr

7、ation of the antifibrinolytic drug Tranexamic Acid decreases bleeding and transfusions after cardiac operations. This study demonstrates the equivalency of the four doses of TA in primary cardiac surgical procedures. The use of low dose (25 mg/kg) TA results in comparable outcomes, and larger doses

8、do not provide additional hemostatic benefit. key words Tranexarmic Acid; Dosage; Cardiopulmonary bypass; Cardiac operate 在心肺轉流( CPB )術中應用氨甲環酸( Tranexamic Acid，TA )，可減少術中、術后失血量及輸血量，但在使用劑量及方法上尚不統一，我們通過在術中使用不同劑量的TA，并與未使用TA的對照組進行比較，觀察患者術中、術后的失血及輸血情況，探討其合適的使用劑量和方法。1 資料與方法11 一般資料擇期行100例心臟二尖瓣膜置換術病人，男61例，女

9、39例，年齡35-68歲，心功能二級，排除房顫。術前肝腎功能、凝血指標正常。隨機分為五組：氨甲環酸100mg/kg（組），氨甲環酸75mg/kg（組），氨甲環酸50mg/kg（組）， 氨甲環酸25mg/kg（組），未用氨甲環酸（組），每組20例。五組患者的性別組成、年齡、體重、轉流時間、Hct和Plt均無統計學差異。12 麻醉和CPB方法術前均肌肉注射鹽酸嗎啡 0.20 mg/kg，東莨菪堿 0.1-0.3mg。麻醉誘導用藥：咪唑安定 0.1-0.2mg/kg，丙泊酚0.5mg/kg、芬太尼4-8ug/kg,維庫溴胺0.1-0.15mg/kg；維持用藥：丙泊酚、芬太尼、阿曲庫胺靜脈泵注，異氟烷

10、酌量吸入；CPB時控制全身中低溫(鼻咽溫 26-30 )，中度血液稀釋( Hct 20-30% )，手術開始后預充液 40ml/kg，肝素 20 mg/L?；颊?CPB 前先靜注肝素 3 mg/kg，CPB 期間維持激活全血凝固時間ACT480S，維持平均灌注壓50-70mmHg，主動脈根部冷晶體停跳液或含血停跳液灌注保護心肌，CPB 結束后按肝素與魚精蛋白比為1：1.5中和肝素，恢復 ACT 不長于150S。術中術后均以濃縮紅細胞維持目標 Hct 30-35%；術中以人工膠體維持目標 CVP 6-8 cmH2O，術后以人工膠體及血漿維持目標 CVP 6-8 cmH2O。1.3 氨甲環酸用藥方

11、法-組于誘導后切皮前分別靜注 TA 100 mg/kg，75 mg/kg，50 mg/kg，25 mg/kg，組為術中未靜注 TA的對照組。1.4 觀測指標1.測術前Hct和Plt；2.記錄轉流時間、術中出血量及輸血量；3.測術畢、術后12小時Hct；4.記錄術后12 h縱隔心包引流量及成分輸血量。1.5 統計分析所有數據以均數±標準差(±s)描述，所有數據均采用SPSS10.0分析軟件作統計學處理，組間比較行單因素方差分析，組內比較行配對t檢驗。 P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有顯著性統計學意義。2 結果五組患者的性別組成、年齡、體重、轉流

12、（CPB）時間、Hct 和 Plt 均無統計學差異（見表一）。五組患者術中血流動力學指標的組間比較無統計學差異（見表二）。五組患者術畢的 Hct 均較術前有所下降，經輸血或聯合 TA 抗纖溶治療，與術前的差異無統計學意義（見表三）。術中的出血量、紅細胞用量、術后12H心包引流量、術后12H紅細胞用量、術后12H血漿用量的各項比較中，-組均少于組，差異有統計學意義；而-組各項指標的組內比較無統計學差異（見表三、表四）。表一 五組病人一般資料組別年齡（Y）例(男/女)體重(kg)CPB時間(min)HctPlt（*109/L）48.1±15.212/858.0±12.555.4

13、±19.30.37±0.05163.7±38.949.8±13.411/958.2±11.261.5±20.90.35±0.05167.3±32.439.2±17.819/149.9±17.357.9±17.80.36±0.03165.8±41.846.3±14.315/556.6±13.163.1±18.20.35±0.04160.7±40.250.3±12.110/1052.4±15.458.

14、2±20.60.35±0.03158.5±42.7表二 術中血流動力學指標組別入室時誘導后停機時入ICU時MAP（mmHg）65.1±8.857.9±10.355.6±12.360.1±18.172.4±9.660.5±9.950.4±15.162.2±20.068.1±9.262.4±9.352.5±10.558.2±16.866.5±8.961.8±9.755.5±13.357.7±16.060.6&#

15、177;10.065.5±9.549.6±13.755±15.6HR(bpm)68.8±18.260.6±16.0100.5±15.3100.4±8.370.4±19.677.3±15.390.6±20.0100.6±9.773.3±20.575.5±14.8100.2±18.598.9±8.580.1±16.676.2±16.598.9±19.890.8±9.878.9±15.872.7

16、7;13.292.3±21.092.7±8.7CVP(cmH2O)5.0±0.34.6±0.66.8±0.68.4±1.25.2±0.45.0±0.58.1±1.17.6±1.55.4±0.55.1±0.77.5±0.88.5±1.05.1±0.44.5±0.57.2±0.98.6±1.15.4±0.44.8±0.68.0±0.98.0±0.9表三 術中觀測指標組別Hct出血量

17、(ml)紅細胞（u）術前術畢0.37±0.050.34±0.05574.4±64.12.4±0.20.35±0.050.33±0.03602.2±73.52.6±0.40.36±0.030.34±0.04596.5±57.82.5±0.40.35±0.040.31±0.03586.7±42.92.3±0.30.35±0.030.32±0.04860.7±80.63.1±0.5與組相比P<0.

18、01表四 術后12H引流量和血液制品用量組別Hct心包引流量(ml)紅細胞（u）血漿(ml)0.34±0.03117.8±67.90.6±0.1256.4±62.50.33±0.04120.9±88.20.8±0.2280.3±48.30.35±0.04115.8±75.70.7±0.1276.6±57.40.34±0.04110.7±79.10.8±0.1280.8±65.50.32±0.05268.5±83.71

19、.3±0.3360.9±57.6與組相比P<0.05，P<0.013 討論心肺轉流（cardiopulmonary bypass CPB）心臟手術是一個非生理過程，它可以導致血液系統的病理生理變化，對血液成分產生影響，改變血液中的有形成分，激活并大量消耗凝血因子，激活激肽系統，補體系統和纖維蛋白溶解系統等明顯干擾機體的出凝血功能，導致術中術后的出血、滲血1。CPB術中使用氨甲環酸（TA）可有效的減少術中和術后失血量，減少病人對血液制品的需求量，已得到眾多學者2-7的認同并在臨床常規應用。TA 在是一種人工合成的抗纖溶制劑，其化學結構與賴氨酸相似，可以競爭性的結合

20、纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸結合位點，使纖溶酶不能和纖維蛋白或纖維蛋白原結合，抑制了纖維蛋白的分解，還可減少在低溫下纖溶酶對血小板膜 GP16 受體的作用，保護血小板二磷酸腺苷(ADP)，減少血小板損傷。但是，學者們在 TA 的用藥劑量和方法上各有不相同 2-9。因而，我們采用了隨機分組對照的實驗方法，在 CPB 術中，對應用四種不同劑量 TA 的結果與未用 TA 的對照組進行了臨床觀察、比較和分析。在本實驗的結果中，我們可以看到，與術前比較，術畢五組患者的 Hct 均有所下降，說明 CPB 術使患者的血液有形成分的丟失和損傷是較大的；使用 TA 的四組病人術中的出血量、術后的心包引流量及術中、術

21、后的輸血量無統計學差異，但與對照組比較均有顯著統計學差異，說明在心肺轉流術中應用 TA 可以減少術中術后的出血量和輸血量，同時也表明使用不同劑量 TA 的止血效果是相同的。我們分析，用藥的時機和劑量與藥物的療效有著密切關系。在本次實驗中我們選擇了誘導后切皮前一次性給予足量 TA 的方法。這是由于 CPB 前的皮膚或胸骨切開等創傷應激均引起組織纖溶酶原釋放和激活，在皮膚切開前使用抗纖溶藥物能使其充分發揮作用，因此，在 CPB 前給氨甲環酸可以減少 CPB 后的血液丟失量10；并且 TA 在體內的半衰期約 80 分鐘，給藥后 1 小時血漿濃度達到高峰，藥代動力學研究表明，氨甲環酸的分布容積較大，藥

22、物排泄慢，體內存留時間長，因此不必在 CPB 開始時再追加11。有資料顯示 TA 的止血效果并不隨劑量增加而遞增12，小劑量與大劑量給藥組之間的出血量和輸血量并無明顯差別13,14。這與我們的研究結果是一致的，并提示我們，藥物的使用應選擇恰當的時機和劑量，不僅可以得到較好的療效，還可以減少副作用的發生，從而安全有效。由于抗纖溶藥物的性質所在，其有可能導致血栓形成等并發癥及不良反應，并且與抑肽酶相比較而言，現有的對 TA 臨床使用經驗、安全性和功效性研究的資料相對少些，對于 TA 的安全性還沒有有力的證據，美國藥物和食品管理局 ( FDA ) 還未批準其用于心臟手術的病人。因此，我們認為，心臟手

23、術適當使用 TA，防止圍手術期失血和減少輸血量的效果是肯定的，但由于 TA 的安全性還沒有權威性的結論，所以還不能對其太過信任，臨床應用中還要權衡利弊。在CPB 術中，根據藥代動力學及使用最小有效劑量的科學用藥原則，小劑量一次性給 TA 可以避免大劑量給藥可能導致的不良反應及并發癥，相對來說是安全有效的。參考文獻1. 岳云, 于布為, 姚尚龍主譯.卡普蘭心臟麻醉學:第五版.人民衛生出版社, 2008,773-782.2. Nuttall GA, Oliver WC, Ereth MH, et al. Comparison of blood-conservation strategies in

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