1、二產程胎心監護異常臨床分析    【摘要】     目的 在第二產程連續行胎心監測,能夠及早發現胎兒宮內窘迫,及時處理以降低新生兒窒息率。方法 本文回顧分析了包頭市包鋼三醫院2007年1月至2009年4月109例陰道分娩第二產程胎心監護的異常波形。結果 胎心監護異常波形以可變減速最多,新生兒窒息程度與胎心監護異常圖形有關。輕度窒息以輕中度可變減速為主,重度窒息以可變減速伴延長減速為主,異常圖形出現至胎兒娩出時間與窒息有關。結論 第二產程胎心監護異常圖形能預測圍生兒結局,指導及時準確處理,降低圍生兒的發病率

2、、死亡率。     【關鍵詞】  第二產程；胎心監護異常；新生兒窒息    胎心監護是監測胎兒宮內情況的重要手段,目前已廣泛應用于產科。在第二產程連續監測,能夠及早發現胎兒宮內窘迫并及時處理,降低新生兒窒息率有重要意義。本文回顧分析了2007年1月至2009年4月109例陰道分娩第二產程胎心監護的異常波形,現報告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  2007年1月至2009年4月包頭市包鋼三醫院

3、陰道分娩第二產程胎心監護異常波形109例,產婦年齡1936歲,平均（29.3±3.5）歲,孕次14次,產次12次,新生兒體重1.3804.640 kg,平均（3.356±0.466）kg,胎膜早破8例,臍帶繞頸32例,與其他疾病同時并存21例,子癇前期1例,妊娠期糖耐量降低14例,妊娠期糖尿病3例,孕41周以上者8例,發熱1例,羊水過少1例,胎方位異常10例,第二產程延長7例,無明顯原因20例,新生兒輕度窒息97例,重度窒息12例,最終分娩方式剖宮產50例,陰道自娩59例。    1.2  方法  （1）肛查宮口開全開始進行

4、胎心監護,采用廣州三瑞醫療器械有限公司生產的SRF-618S型胎兒監護儀監護至胎兒娩出止。監護時間最長190 min,最短為25 min,平均（91.24±46.0）min。（2）對新生兒進行1 min、5 min、10 min Apgar評分,并觀察出生時臍帶情況。胎心監護異常診斷標準參考胎心電子監護學1。    2  結果    2.1  產程時限  第一產程1.320.2 h,平均（10.2±4.1）h,第一產程>12 h 35例,其中7例>16 h;第二產程時限為1

5、5140 min,平均（66.8±31.5）min,產程延長8例,超過60 min 48例,重度窒息產程是40130 min,平均（63.3±31.6）min。    2.2  胎心監護圖形  109例患者中輕度可變減速20例,中度可變減速28例,重度可變減速15例,晚期減速1例,可變減速伴延長減速9例,重度心動過緩（分娩前）16例,輕度可變減速伴延長減速15例,中重度可變減速伴延長減速5例。    2.3  胎心基線率  心動過速160次/min 4例,>180次/m

6、in 7例,心動過緩1例,基線變異平直10例,基線變異由窄幅到平直7例,其圖形分別為晚期減速1例（重度窒息1例）,重度可變減速5例（重度窒息1例）,中度可變減速3例,重度心動過緩3例（重度窒息1例）,中度可變減速伴延長減速2例（重度窒息2例）,重度可變減速伴延長減速1例（重度窒息1例）。    2.4  胎心監護異常出現時間  9例第一產程就出現胎心監護異常,其余100例均在進入第二產程出現胎心監護異常,胎心監護異常出現時間至胎兒娩出時間最短6 min,最長100 min。    2.5  異常波形出現時

7、間與新生兒窒息關系比較  根據胎心異常出現至胎兒娩出時間分為30 min三組,結果>30 min輕度窒息23例,重度窒息8例,1530 min輕度窒息35例,重度窒息3例,    2.6  各種圖形的妊娠結局  輕度及中度可變減速48例,均為輕度窒息;重度可變減速15例,輕度窒息14例,重度窒息1例;可變減速伴延長減速20例,輕度窒息14例,重度窒息6例;晚期減速1例,重度窒息;分娩前期中度心動過緩16例,輕度窒息14例,重度窒息2例;可變減速伴終末減速9例,輕度窒息7例,重度窒息2例。    3&

8、#160; 討論    胎心監護儀具備連續監測胎心率和子宮壓力的性能,提供胎心率和產力間動態信息,能從胎心基線和不同的監護圖形中使醫師不僅能對胎兒當時情況進行評價,為產程處理提供依據,而且能對胎兒預后有一定的預測價值,評估胎兒的儲備功能及有無嚴重的臍帶并發癥。    第二產程被認為是胎兒的高危時期2。Salam等3研究發現,第二產程產婦頻頻用力可導致胎兒腦氧合作用下降及腦血容量增加。    當胎兒處于低氧狀態時,血液化學成分改變,二氧化碳分壓上升,使交感神經興奮,腎上腺兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多,代償性血

9、壓升高,心率加快。重度缺氧時轉為迷走神經興奮,心功能失代償,心率由快變慢,缺氧使腸蠕動亢進,肛門括約肌松弛,胎糞排出污染羊水,呼吸運動加深,吸入羊水,出生后新生兒窒息。    本研究結果顯示第二產程胎心監護異常圖形以可變減速最多,占58%,可變減速是第二產程常見圖形與臍帶受壓有關,如果減速時間3050 s能迅速恢復到原基線水平,保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異,預后良好。偶發減速或接近胎兒娩出前,出現意義不大,持續出現并有逐漸加重趨勢時應及時處理。可變減速伴延長減速占第二位,見于臍帶受壓、子宮收縮過強等,如果短時間內無法解除,減速的持續時間進行性加重,變異減

10、少,說明胎兒缺氧嚴重,應盡快娩出胎兒。重度心動過緩表現為胎心慢于100次/min,持續時間>510 min是胎兒缺氧表現,在短時內娩出胎兒,本組16例重度心動過緩僅出現2例重度窒息,與及時處理有關。持續出現的晚期減速見于胎盤儲備功能不足或子宮胎盤血流灌注不足,本組1例晚期減速孕婦為妊娠高血壓綜合征,胎兒宮內發育受限。輕度窒息的圖形以輕度及中度可變減速為主,而重度可變減速、可變減速伴終末減速、重度心動過緩、可變減速伴延長減速等圖形較少,其基線為140150次/min,變異窄幅出現胎心監護異常至娩出胎兒平均時間為（23.7±17.9）min,重度窒息的圖形以可變減速伴延長減速居多,

11、伴胎心基線變異消失,胎兒心動過速及心動過緩出現胎心監護異常至娩出胎兒平均時間為（36.3±18.1）min。    本組病例產程特點第一產程較長,超過12 h 35例,第二產程延長8例,超過60 min 48例,胎心監護異常至胎兒娩出時間為660 min以上。因此,新生兒窒息與出現胎心監護異常至胎兒娩出時間長短有關,因此對胎心監護異常病例應認真分析原因,積極處理不應盲目等待,否則胎兒因缺氧嚴重進入失代償階段,則會造成不良后果。    對第二產程胎心監護異常預測圍產兒結局仍存在爭議,有學者認為異常胎心監護增加剖宮產及陰道助產率,判斷胎兒是否有缺氧和酸中毒,應根據異常圖形出現的頻率及持續時間,結合產程進展情況、羊水的性狀、胎兒頭皮刺激試驗、胎兒脈搏血氧測定等來對胎兒宮內的情況進行綜合判斷,再決定下一步處理方案4。但考慮到創傷性等因素，第二產程胎心監護因其簡單、易行、無創傷的優點,仍為產時胎兒監測的主要方法5。    總之,電子胎心監護在