1、絕緣用具試驗報告單位名稱： 試驗性質： 耐壓試驗 主 管： 審 核： 工作負責人： 報告編寫： 2015年11月12日安全工器具檢測試驗報告工具類型：絕緣手套工器具名稱絕緣手套工器具型號編號01-02號生產廠家天津雙安生產日期試驗性質預防性試驗使用單位存放地點本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日）2015.5.12試驗周期半年檢測、試驗項目工頻耐壓試驗電壓等級（高壓/低壓）工頻耐壓KV持續時間min泄漏電流mA10KV81檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位檢測、試驗人員審核人員意見審核人： 蓋章： 備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：驗電器工器具名稱驗電器工器具型號編號01-02號生

2、產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位存放地點本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日） 試驗周期1年檢測、試驗項目1、起動電壓試驗3KV2、工頻耐壓試驗額定電壓KV試驗長度m工頻耐壓KV時間min100.7451檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位檢測、試驗人員審核人員意見審核人： 蓋章： 備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：驗電器工器具名稱驗電器工器具型號編號03-04號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位存放地點本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日） 試驗周期1年檢測、試驗項目1、起動電壓試驗0.1KV2、工頻耐壓試驗額定電壓KV試驗長度m工頻耐壓KV時間min0.4

3、0.7161檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位檢測、試驗人員審核人員意見審核人： 蓋章： 備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：腳扣工器具名稱腳扣工器具型號編號01-50號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日）2015.5.12試驗周期半年檢測、試驗項目靜負荷試驗施加1176N靜壓力持續時間5分鐘檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：安全帶工器具名稱安全帶工器具型號編號01-50號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月

4、日） 下次試驗日期（年月日）2015.5.12試驗周期半年檢測、試驗項目靜負荷試驗種類試驗靜拉力N載荷時間圍桿帶22055圍桿繩22055護腰帶14705安全帶22055檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：登高板工器具名稱登高板工器具型號編號01-10號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日） 試驗周期1年檢測、試驗項目靜負荷試驗施加2205N靜壓力持續時間5分鐘檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 備 注安

5、全工器具檢測試驗報告工具類型：短路接地線工器具名稱接地線工器具型號編號01-10號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日）2018.11.12試驗周期4年檢測、試驗項目操作棒的工頻耐壓試驗額定電壓KV工頻耐壓KV時間min試驗周期104514年檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：短路接地線工器具名稱接地線工器具型號編號11-20號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日）2018.11.12試驗

6、周期4年檢測、試驗項目操作棒的工頻耐壓試驗額定電壓KV工頻耐壓KV時間min試驗周期0.41614年檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 2014年11月12日備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：安全帽工器具名稱安全帽工器具型號編號01-100號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日） 試驗周期1年檢測、試驗項目1、沖擊性能試驗沖擊力小于4900N2、耐穿刺性性試驗鋼錐不接觸頭模表面檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 2014年11月12日備

7、注安全工器具檢測試驗報告工具類型：絕緣操作桿工器具名稱絕緣操作桿工器具型號編號01號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日） 試驗周期1年檢測、試驗項目1、起動電壓試驗3KV2、工頻耐壓試驗額定電壓KV試驗長度m工頻耐壓KV時間min100.7451檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 2014年11月12日備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：放電棒工器具名稱放電棒工器具型號編號01號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日） 試驗

8、周期1年檢測、試驗項目1、起動電壓試驗3KV2、工頻耐壓試驗額定電壓KV試驗長度m工頻耐壓KV時間min100.7451檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 2014年11月12日備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：絕緣靴工器具名稱絕緣靴工器具型號編號01-02號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日） 下次試驗日期（年月日）2015.5.12試驗周期半年檢測、試驗項目工頻耐壓試驗電壓等級（高壓/低壓）工頻耐壓KV持續時間min泄漏電流mA10KV81檢測、試驗結論合 格檢測、試驗單位 檢測、試驗人員 審核人員意見審核人： 蓋章： 2014年11月12日備 注安全工器具檢測試驗報告工具類型：絕緣膠墊工器具名稱絕緣膠墊工器具型號編號01-02號生產廠家生產日期試驗性質預防性試驗使用單位 存放地點 本次試驗日期（年月日）