1、急性胰腺炎的診治現(xiàn)狀 一【關(guān)鍵詞】胰腺炎診斷治療 急性胰腺炎是指胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化 的急性化學(xué)性炎癥 ,是臨床上常見的急腹癥之一 ,常累及多個(gè)器官 ,其發(fā) 病機(jī)制與胰酶的激活、炎癥介質(zhì)活化、胰腺血循環(huán)紊亂、細(xì)胞凋亡等 因素有關(guān)。感染尤其是全身感染是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要死亡原因之 一 ,急性胰腺炎時(shí)腸道屏障功能障礙 ,感染往往在確診后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生 , 重癥急性胰腺炎更容易出現(xiàn) ,細(xì)菌主要是消化道細(xì)菌易位所致 1,宜選 用對(duì)腸道易位的細(xì)菌敏感、高效、且對(duì)胰腺有較好滲透性的廣譜抗生 素。1 診斷現(xiàn)狀 依據(jù)典型的臨床病癥、 明顯升高的血和 或尿淀粉酶測(cè)定等診斷急性水 腫性胰

2、腺炎并不難 ,但對(duì)局部重癥急性胰腺炎的早期診斷并非易事。早 期作出重癥急性胰腺炎的診斷 ,及早采取針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療措 施,對(duì)病情的預(yù)后及降低死亡率至關(guān)重要。1.1 急性胰腺炎的鑒別診斷重癥急性胰腺炎除典型的病史外 ,腹部有壓 痛、反跳痛、腹肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失 ,可有腹部包塊 ,常伴 有血性腹水并伴腹水淀粉酶升高 ,并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭 ,但有 局部重癥急性胰腺炎血清淀粉酶不升或升高不明顯 ,X 線檢查是間接證 據(jù),常規(guī) B 超檢查受腸脹氣影響對(duì)胰腺的觀察有一定限制 2。對(duì)急性胰 腺炎水腫與壞死及其程度的判斷往往是采取不同治療措施的重要依據(jù) , 因此對(duì)急性胰腺炎進(jìn)行水腫

3、與壞死的鑒別、診斷分級(jí)、感染程度及病 因確實(shí)定具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。1.2 急性胰腺炎的生化診斷急性胰腺炎時(shí) ,出現(xiàn)急性時(shí)相反響蛋白 (APP), 包括C-反響蛋白(CRP和降鈣素原(PTC) PTC可在最初24h內(nèi)區(qū)別急性 輕型胰腺炎和重癥急性胰腺炎 ,并與感染壞死性最為相關(guān) ,具有高度的 敏感性和特異性，能有效鑒別急性胰腺炎的病因，而CRP可作為發(fā)病后 48-96h判斷病情的指標(biāo)3。在急性胰腺炎診斷中 檢測(cè)C-反響蛋白(CRP) 降鈣素原(PTC和CT檢查應(yīng)作為常規(guī)檢測(cè)檢查手段，同時(shí)可作為治療后 效果判斷依據(jù)。1.3急性胰腺炎的CT診斷增強(qiáng)CT檢查可提供客觀的胰腺腫大及滲出的 圖像,觀察其周

4、圍滲出、本身壞死情況和所形成的膿腫或囊腫的大小 , 這種診斷意義是基于以下病理解剖出現(xiàn)的。急性胰腺炎時(shí),因水腫、炎癥浸潤(rùn)而使胰腺的CT圖像出現(xiàn)密度異常4,同時(shí)引起腎前筋膜增厚改 變,文獻(xiàn)報(bào)道 45 例病人研究中 ,這種改變發(fā)生率 100%,局部病例出現(xiàn)密 度、大小正常但腎前筋膜增厚 5,隨著水腫、 炎癥的消退 ,上述異常的 CT 圖像同時(shí)發(fā)生改變。2 治療現(xiàn)狀 急性胰腺炎的治療依據(jù)不同的臨床類型采取不同的治療方案:對(duì)輕型急性胰腺炎 ,采取休息、適度禁食、對(duì)癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng) 養(yǎng)支持等綜合治療措施 ,大多數(shù)預(yù)后良好 ,早期注意預(yù)防休克及重要器 官功能障礙和感染發(fā)生 ;而對(duì)重癥急性胰腺

5、炎目前提出按病理分期進(jìn)行治療2.1 急性反響期此期在分型上屬于急性輕型 水腫型胰腺炎,有報(bào)道早期 手術(shù)治療的死亡率明顯高于非手術(shù)治療 6。采用抑制胰液分泌的藥物 有抗膽堿類型物、組安 H2-受體阻滯劑，使胰腺的分泌和胰酶生物活性 得到有效控制 ,這也是目前對(duì)重癥急性胰腺早期 -急性反響期的常規(guī)治 療手段。此時(shí)手術(shù)不外是沖洗引流 ,這種引流雖在一定程度上減少胰周 化學(xué)刺激 ,但手術(shù)本身作為二次打擊可以是急性胰腺炎的病因也可以是 急性胰腺炎加重的誘因 ,對(duì)胰腺的刺激引起胰液及胰酶的分泌 ,這對(duì)重 癥急性胰腺炎早期治療有多大作用尚有疑問。2.2 重癥急性胰腺炎早期該期尚未出現(xiàn)全身感染 ,在分型上仍屬

6、于急性 水腫型胰腺炎 ,重點(diǎn)是根底治療和臟器功能的支持和維護(hù) ,而不是早期 手術(shù)治療7。該期并發(fā)MODS的發(fā)生與臨床處理方式有關(guān)8,如果不是 膽源性胰腺炎 ,仍先內(nèi)科治療如適度禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰 腺分泌、靜脈營(yíng)養(yǎng)等綜合治療措施 ,并密切觀察病情變化。2.3 激素及持續(xù)床旁血液凈化或換血治療基于對(duì)胰腺炎的認(rèn)識(shí) ,一貫認(rèn) 為胰腺炎是胰酶自身消化所引起 , 但臨床上針對(duì)胰腺酶對(duì)胰腺自身消化 所采取的治療措施后仍使局部胰腺炎病情未得到有效控制。2.3.1 打斷炎癥介質(zhì)泛濫引起的過(guò)度炎癥反響激素具有抑制炎癥反響及 降低包括胰腺在內(nèi)的內(nèi)臟器官對(duì)感染的敏感性的作用 ,但主要應(yīng)用于膿 毒血癥和膿毒

7、癥休克 ,應(yīng)以小劑量、 短療程為宜 9,而對(duì)爆發(fā)性胰腺炎患 者建議早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可在一定程度上起到緩解SIRS勺作用10。2.3.2 床旁血液凈化或換血通過(guò)持續(xù)床旁血液凈化或換血及腹腔灌洗治 療將激活的單核巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞因子及毒素濾出 , 減少炎癥介質(zhì)的釋放和細(xì)胞過(guò)度激活產(chǎn)生的瀑布樣反響。2.3.3 降血脂治療胰腺局部循環(huán)的紊亂及血液流度學(xué)的改變是胰腺病變 加重的重要因素之一 11,高甘油三脂及高血粘在其它致病因子存在時(shí) 可使急性胰腺炎的病情加重 ,通過(guò)連續(xù)血液凈化治療能快速降低甘油三 脂和血粘 ,有利于改善胰腺血液循環(huán) ,但要求在 6h 內(nèi)快速進(jìn)行。2.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN有作者