1、溝槽開挖報驗申請表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致： 溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 污水管道溝槽開挖W353W357 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 1、溝槽(基坑)土方開挖檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2、水準(zhǔn)測量成果表 1 份 3、隱蔽驗收記錄 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見 ： 同意報驗 不同意報驗 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 溝槽(基坑)土方開挖檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程分部工程名稱污水管道分項

2、工程名稱溝槽（基坑）土方開挖施工單位浙江天池市政建設(shè)有限公司專業(yè)工長項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長工程數(shù)量71米驗收部位W353-W357 DN160項目技術(shù)負(fù)責(zé)人交方班組接方班組檢查日期 2015年11月10日檢查項目序號檢 查 內(nèi) 容檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或±偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值范 圍12345678910應(yīng) 測點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）主控項目1原狀地基土觀察、檢查原狀地土不得擾動、受水浸泡或受凍全數(shù)原狀地基未擾動，沒有受水浸泡合 格2地基承載力滿足設(shè)計要求全數(shù)滿足設(shè)計要求合 格3壓實度、厚度檢查壓實度、厚度滿足設(shè)計要求全數(shù)滿足設(shè)計

3、要求合 格一般項目1槽底高程（mm）土方±20W353-W357井之間121114101555100石方±20、-2002槽底中線每側(cè)寬度400W353-W357井之間4234254104214154194143614164171110914083溝槽邊坡不陡于規(guī)定W353-W357井之間符合要求平 均 合 格 率 (%)91%施工單位檢查評定結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：(簽字) 年 月 日監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見 監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人）

4、組織項目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進(jìn)行驗收，并應(yīng)按上表進(jìn)行記錄。2、檢驗批一般項目計數(shù)檢驗數(shù)據(jù)較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表”（G1-1-2），然后將計數(shù)檢驗結(jié)果填寫在本表相應(yīng)的檢查結(jié)果欄內(nèi)。作為本表的附頁。 水準(zhǔn)測量成果表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 工序名稱溝槽開挖土方樁號部位W353-W357 DN160圖紙依據(jù)污水平面布置圖觀測日期2015-11-10依據(jù)點(diǎn)及高程D027（420.820）允許偏差±20mm儀器水準(zhǔn)儀天氣測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差W353420.174420.1860.012W35

5、4419.118419.1290.011W355419.010419.0140.014W356417.547417.5570.010W357414.824414.8390.015施測說明 實測高程為： 溝槽底 高程觀測者：校 對：施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師： 年 月 日隱蔽工程驗收記錄工程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程施工單位浙江天池市政建設(shè)有限公司隱檢項目溝槽開挖隱檢日期2015-11-10隱檢部位W353-W357溝槽 DN160隱檢內(nèi)容及檢查情況1. 外觀檢查：槽底土基土無擾動、受水浸泡及受凍現(xiàn)象。2

6、. 槽底高程：經(jīng)測量在允許偏差范圍內(nèi)。3. 槽底中線每側(cè)寬度：經(jīng)量測符合設(shè)計要求。4. 地基承載力：復(fù)合設(shè)計要求。 簡圖驗收意見符合要求 不符合要求處理情況 同意進(jìn)入下道工序 整改完畢，符合要求后進(jìn)入下道工序簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師管道基礎(chǔ)報驗申請表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致：浙江市恒信市政監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了 污水管道基礎(chǔ)W353W357 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 1、管道基礎(chǔ)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2、水準(zhǔn)測量成果表 1 份 3、隱蔽驗收記錄

7、1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 同意報驗 不同意報驗 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 開槽施工管道基礎(chǔ)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 編號：J1-YS202001工程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程分部工程名稱污水管道分項工程名稱管道基礎(chǔ)施工單位永嘉縣城東市政建設(shè)有限公司專業(yè)工長項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長工程數(shù)量71米驗收部位W353-W357 DN160項目技術(shù)負(fù)責(zé)人交方班組接方班組檢查日期2015年11月10日檢查項目序號檢 查 內(nèi) 容檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或±偏差值）（mm）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實測點(diǎn)偏差值

8、或?qū)崪y值范 圍點(diǎn) 數(shù)12345678910應(yīng) 測點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）保證項目1地基承載力現(xiàn)狀地基承載力符合設(shè)計要求檢查地基處理強(qiáng)度或（復(fù)合）承載力檢驗報告 符合設(shè)計要求2混凝土強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)及同條件養(yǎng)護(hù)應(yīng)符合設(shè)計要求每工作班每100m3各1組3砂石基礎(chǔ)壓實度符合設(shè)計要求或規(guī)范規(guī)定一般項目1墊層中線每側(cè)寬度不小于設(shè)計要求每個驗收批高程壓力管道±30無壓管道0，-15厚度不小于設(shè)計要求2混凝土基礎(chǔ)、管座平基中線每側(cè)寬度+10，0每個驗收批高程0，-15厚度不小于設(shè)計要求管座肩寬+10，-5肩高±203土(砂及砂礫)基礎(chǔ)高程壓力管道±30每個驗收批無壓管道0，-

9、15-15-16-11-15-14-136583平基厚度不小于設(shè)計要求18212021202220218788土弧基礎(chǔ)腋角高度不小于設(shè)計要求平 均 合 格 率 (%)86%施工單位檢查評定結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見 監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)：（簽字） 年 月 日水準(zhǔn)測量成果表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 工序名稱管道基礎(chǔ)樁號部位W353-W357 DN160圖紙依據(jù)污水平面布置圖觀測日期2015-11-10依據(jù)點(diǎn)及高程D027（420.820）允許偏差±20mm

10、儀器自動安平水準(zhǔn)儀天氣砂基礎(chǔ)測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差W353420.274420.2860.012W354419.218419.2290.011W355419.110419.1140.014W356417.647417.6570.010W357414.924414.9390.015施測說明 實測高程為： 砂、碎石基礎(chǔ) 高程觀測者：校 對：施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師： 年 月 日隱蔽工程驗收記錄工程名稱永嘉縣鶴盛鎮(zhèn)污水管網(wǎng)二期工程施工單位永嘉縣城東市政建設(shè)有限公司隱檢項目污水管道基礎(chǔ)隱檢日期2015年11月10日

11、隱檢部位W353-W357管道基礎(chǔ) 隱檢內(nèi)容及檢查情況5. 外觀檢查：原狀地基、砂石基礎(chǔ)與管道外壁間接觸均勻，無空隙。6. 砂石基礎(chǔ)厚度及高程經(jīng)檢查符合設(shè)計要求。 簡圖驗收意見符合要求 不符合要求處理情況 同意進(jìn)入下道工序 整改完畢，符合要求后進(jìn)入下道工序簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式四份，由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。 污水管道鋪設(shè) 報驗申請表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致： 溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 W353-W357管道鋪設(shè)

12、 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 1、管道鋪設(shè)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2、柔性管道接口檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 3、水準(zhǔn)測量成果表 1 份 4、管道鋪設(shè)隱蔽驗收記錄 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 同意報驗 不同意報驗 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 柔性管道鋪設(shè)檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 分部工程名稱污水管道分項工程名稱柔性管道鋪設(shè)施工單位溫州天池市政建設(shè)有限公司專業(yè)工長項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長工程數(shù)量71米驗收部位W353-W357 ND160項目技術(shù)

13、負(fù)責(zé)人交方班組接方班組檢查日期 2015年11月10日檢查項目序號檢 查 內(nèi) 容檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或±偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值范 圍點(diǎn) 數(shù)12345678910應(yīng) 測點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）主控項目1埋設(shè)深度管道埋設(shè)深度、軸線位置應(yīng)符合設(shè)計要求，無壓力管道嚴(yán)禁倒坡。檢杳施工記錄、測量記錄經(jīng)查測量記錄，符合要求。合格2管道外觀剛性管道無結(jié)構(gòu)貫通裂縫和明顯缺損情況觀察，查技術(shù)資料符合要求合格3管道安裝安裝必須穩(wěn)固，管道安裝后應(yīng)線形平直觀察，查測量記錄符合要求合格一般項目1水平軸線（mm）無壓管道1515141515131366100有壓管道302管

14、底高程（mm）Di1000無壓管道±10912109910107686有壓管道±30Di1000無壓管道±15有壓管道±30平 均 合 格 率 (%)93%施工單位檢查評定結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見 監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)： （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進(jìn)行驗收，并應(yīng)按上表進(jìn)行記錄。2、檢驗批一般項目計數(shù)檢驗數(shù)據(jù)較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表”（G1-1-2），然后

15、將計數(shù)檢驗結(jié)果填寫在本表相應(yīng)的檢查結(jié)果欄內(nèi)。作為本表的附頁。柔性類管接口連接檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱柔性管類接口連接施工單位溫州天池市政建設(shè)有限公司專業(yè)工長項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長工程數(shù)量71米驗收部位W353-W3575 ND160項目技術(shù)負(fù)責(zé)人交方班組接方班組檢查日期2015年11月10日檢查項目序號檢 查 內(nèi) 容檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或±偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值范 圍點(diǎn) 數(shù)12345678910應(yīng) 測點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）主控

16、項目1材料產(chǎn)品質(zhì)量管及管件、橡膠圈的產(chǎn)品質(zhì)量符合本規(guī)范有關(guān)規(guī)定進(jìn)場批次按規(guī)范符合要求合格2柔性接口橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現(xiàn)象，承口、插口無破損、開裂；雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格逐個觀察、檢查單口水壓記錄符合要求合格3剛性接口接口砼強(qiáng)度符合設(shè)計要求，不得有開裂、空鼓、脫落現(xiàn)象查砂漿及混凝土試塊抗壓強(qiáng)度試驗報告一般項目1柔性接口縱向間隙柔性接口的安裝位置正確，其縱向間隙應(yīng)符合規(guī)范有關(guān)規(guī)定逐個檢查，檢查施工記錄符合要求合格2相鄰接口錯口（mm）Di700自檢兩井之間3Di70010003兩井之間3Di10005兩井之間34曲線安裝管道曲線安裝時，接口及轉(zhuǎn)角處應(yīng)符合規(guī)范第5.6.9、5.7.5

17、條的規(guī)定曲線段每個接口5接口填縫管道接口填縫應(yīng)符合設(shè)計要求,密實、光潔、平整；檢查材料質(zhì)量，檢查施工配合比記錄符合要求合格平 均 合 格 率 (%)合格施工單位檢查評定結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見 監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)： （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進(jìn)行驗收，并應(yīng)按上表進(jìn)行記錄。 2、檢驗批一般項目計數(shù)檢驗數(shù)據(jù)較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表”（G1-1-2），然后將計數(shù)檢驗結(jié)果填寫在本表相應(yīng)的檢查結(jié)果欄內(nèi)

18、。水準(zhǔn)測量成果表工程名稱： 工序名稱管道基礎(chǔ)樁號部位W353-W357 DN160圖紙依據(jù)污水平面布置圖觀測日期2015-11-10依據(jù)點(diǎn)及高程D027（420.820）允許偏差±20mm儀器自動安平水準(zhǔn)儀天氣測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差W353420.274420.2860.012W354419.218419.2290.011W355419.110419.1140.014W356417.647417.6570.010W357414.924414.9390.015W353420.274420.2860.012施測說明 實測高程為： 管底 高程觀測者：校 對

19、：施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師： 年 月 日隱蔽工程驗收記錄工程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程施工單位溫州天池市政建設(shè)有限公司隱檢項目污水管道鋪設(shè)隱檢日期2015年11月10日隱檢部位W353-W357管道隱檢內(nèi)容及檢查情況1.外觀檢查：管壁未出現(xiàn)縱向隆起、環(huán)向扁平和其他變形情況；管道安裝穩(wěn)固，安裝后線形平直。2.管道埋設(shè)深度、軸線位置符合設(shè)計要求；管道經(jīng)測量復(fù)核未發(fā)現(xiàn)倒坡現(xiàn)象。 簡圖驗收意見符合要求 不符合要求處理情況 同意進(jìn)入下道工序 整改完畢，符合要求后進(jìn)入下道工序簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員

20、專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式四份，由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。污水檢查井 報驗申請表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致： 溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 W353、W354、W355、W356、W357檢查井砌筑 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 1、檢查井砌筑檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2、水準(zhǔn)測量成果表 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：同意報驗 不同意報驗 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 磚砌井室檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工

21、程名稱2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程分部工程名稱污水管道分項工程名稱檢查井施工單位浙江天池市政建設(shè)有限公司專業(yè)工長項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長工程數(shù)量5座驗收部位W353、W354、W355、W356、W357項目技術(shù)負(fù)責(zé)人交方班組接方班組檢查日期 2015年11月10日檢查項目序號檢 查 內(nèi) 容檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或±偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實測點(diǎn)偏差值或?qū)崪y值范 圍點(diǎn) 數(shù)12345678910應(yīng) 測點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）主控項目1原材料 原材料、預(yù)制構(gòu)件的質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求合格證及檢驗報告編號：原材料質(zhì)量符

22、合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求合格2砌筑砂漿強(qiáng)度砂漿強(qiáng)度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計要求。每50m2砌體1組砂漿試驗報告編號：砂漿強(qiáng)度符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求合格3砌筑質(zhì)量砌筑結(jié)構(gòu)應(yīng)灰漿飽滿、灰縫平直，不得有通縫、瞎縫；井室無滲水、水珠現(xiàn)象逐個檢查符合要求一般項目1平面軸線位置（軸向、垂直軸向）15每座212131315171465832結(jié)構(gòu)斷面尺寸+10，02571195665833井室尺寸長、寬或直徑±202119710212364674井口高程農(nóng)田或綠地+201符合要求合格路面與路面一致5mm5井底高程開槽法管道鋪設(shè)Di1000±102979131096583Di1000±15不開槽法管道

23、鋪設(shè)Di<1500+10,-20Di1500+20,-406踏步安裝間距及外露長度±1019771087661007腳窩高、寬、深±108流槽寬度±10577-89116583平 均 合 格 率 (%)83%施工單位檢查評定結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字） 年 月 日監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見 監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人)： （簽字） 年 月 日水準(zhǔn)測量成果表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 工序名稱檢查井樁號部位W353、W354、W355、W356、W357圖紙依據(jù)污水平面布置圖觀測

24、日期2015-11-10依據(jù)點(diǎn)及高程D027（420.820）允許偏差±20mm儀器自動安平水準(zhǔn)儀天氣測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差測點(diǎn)實測高程設(shè)計高程自檢誤差W353420.374420.3860.012W354419.318419.3290.011W355419.210419.2140.014W356417.747417.7570.010W357415.024415.0390.015施測說明 實測高程為： 檢查井底 高程觀測者：校 對：施工單位檢查評定結(jié)果 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師： 年 月 日溝槽回填 報驗申請表工程名稱：2015年農(nóng)村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網(wǎng)工程 致： 溫州市恒信市政建設(shè)監(jiān)理有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 W353-W357溝槽回填 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 1、溝槽(基坑)回填檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 1 份 2、隱蔽驗收記錄 1 份 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：同意報驗 不同意報驗 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 溝槽(基坑)回填檢驗批質(zhì)量檢驗記錄 工程名稱2015年