1、腹腔鏡右半結腸根治術的解剖腹腔鏡右半結腸根治術的解剖湘潭市中心醫院普外一科 王云腹腔鏡結直腸癌手術的發展v1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔鏡乙狀結腸癌切除術v1992年Kokerling首次行腹腔鏡Miles手術v1995年香港郭寶賢完成亞洲首例腹腔鏡乙狀結腸手術v1997年上海瑞金醫院鄭民華完成內地首例腹腔鏡乙狀結腸手術我們的歷程v1993 腹腔鏡膽囊切除 腹腔鏡闌尾切除 腹腔鏡膽總管切開取石 2003 腹腔鏡結直腸癌根治 腹腔鏡脾切除 2008 腹腔鏡疝修補 腹腔鏡胃癌根治 2010 經臍單孔腹腔鏡手術腹腔鏡手術的優勢v體壁神經和肌肉免遭切斷v臟器干擾小、術后恢復快v穿刺

2、口靈活機動、便于多病聯治v傳染疾病威脅小、手術醫生安全v共睹同一畫面，便于協作教學v手術過程錄制，資料保存和交流國內主要開展腹腔鏡結直腸手術的地區v北京v上海v江蘇v湖南v四川v廣東v香港腹腔鏡手術與開腹手術的區別（一）體 位腹腔鏡手術與開腹手術區別（二）疤 痕腹腔鏡手術與開腹手術區別（三）v腹壁創傷小v胃腸道干擾小v全身炎癥反應輕v局部解剖視野放大v不擠捏腫瘤v體液喪失小腹腔鏡手術局限性v視覺、圖像、色彩發生變化v喪失手指觸覺v探查的局限性v設備器械依賴性v手術要求更嚴格、規范v投資更大v初期患者經濟負擔大腹腔鏡手術的共識v雖然開腹手術仍是治療結直腸癌的主要方法，但腹腔鏡手術的圍手術期安全性

3、已得到論證v微創技術的優勢正逐步體現v運用腹腔鏡技術治療結直腸癌過程中，對于根治性問題、戳孔和切口種植、局部復發、吻合口漏的并發癥均于開腹手術相當腹腔鏡手術常用設備v高清攝像與顯示系統（一體化手術室）v全自動高流量氣腹機v沖吸引裝置v錄像及存儲設備v超聲刀v直線型切割閉合器腹腔鏡手術常用器械v血管夾（hem-lock）v金屬鈦夾v圓形或管型吻合器v切割閉合器超聲刀的操作技巧v可直接處理5mm血管v保持一定的張力v分清工作面和非工作面v刀的切割方向v工作檔位：切割和止血v切、凝、挑、分、戳、刮、推2011.12011.10v腹腔鏡直腸癌（Dixon）：32例。v腹腔鏡直腸癌（Miles）：28例

4、。v腹腔鏡右半結腸癌：17例。v腹腔鏡橫結腸癌：1例。v腹腔鏡左半結腸癌：7例。v腹腔鏡乙狀結腸：11例。v腹腔鏡巨結腸癥：2例。v腹腔鏡全結腸切除：1例。右半結腸癌根治術結直腸中難度較大腹腔鏡結直腸癌手術的適應癥v適應癥：回盲部、升結腸、橫結腸肝曲腫瘤腹腔鏡結直腸癌手術的禁忌癥v相對手術禁忌：腫瘤大于6cm或與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴重粘連、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良v禁忌癥：全身情況不良、嚴重心肺肝腎疾患、凝血功能障礙v隨著水平提高，適應癥將進一步擴大右半結腸體位、站位（一）v頭低、臀高、左傾、分腿屈膝主刀位于兩腿間，扶鏡手于左側，助手為右側。監視器位于頭側、右方。v優點：解剖

5、SMV順手。v缺點：但術中需更換位置右半結腸體位、站位（二）v頭低、臀高、左傾、分腿屈膝主刀位于左側，扶鏡手于兩腿之間，助手為右側。監視器位于頭側、右方。v優點：術中無需換位。v缺點：解剖SMV難度較大。右半結腸體位、站位（一）右半結腸根治術穿刺點右半結腸血管解剖右半結腸血管解剖v回結腸動脈v回結腸靜脈v腸系膜上靜脈右半結腸血管解剖v右結腸動脈v腸系膜上動脈v回結腸動脈殘段右半結腸血管解剖v右結腸動脈變異支v右結腸靜脈v右結腸動脈右半結腸血管解剖v結腸中動脈左支v結腸中動脈右支v腸系膜上動脈v右結腸動脈變異支起始步驟血管選擇v1、腸系膜上靜脈(SMV)主干:較瘦的患者SMV表淺易現 但出血難以

6、控制，肥胖者不建議v2、回結腸動靜脈（ICA/ICV） 恒定存在，解剖安全，推薦初學者平面的選擇v胚胎發育過程中腸管的旋轉與融合形成比較復雜的筋膜結構，升結腸、降結腸后葉漿膜與后腹膜融合，在腎筋膜前形成Toldt融合筋膜，與大網膜后葉和橫結腸系膜前葉形成的融合筋膜相延續。其后是腎前筋膜。 vToldts間隙：結腸后筋膜與胰十二指腸前筋膜的融合筋膜。鏡下表現為黃白相間。淋巴清掃與血管解剖變異1、D2/D3的區別： 結扎血管在SMV右側/SMA右側2、一個中心、兩個基本點SMV為中心ICA與SMV交叉點：前交叉 36.67% 后交叉63.33%RCA、MCA與SMV交叉點：解剖變異大血管解剖變異v1、RCA常缺如，MCA恒定存在v2、動脈分支交叉在靜脈前方v3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，難控制v4、SMV分支在右側，胰腺下有小分支胰十二指腸下V解剖順序1.ICA/ICV 向內 SMV 向上 RCA/RCV 向內 SMV 向上MCA右支 向內 向內上 Toldts間隙 胰十二指腸前筋膜2.胃結腸韌帶 向外 共同干 MCV右支 向外 肝結腸韌帶（弓內或弓外） 向下 側腹膜3.體外切口取出標本，回腸與橫結腸吻合切除范圍術后效果完整手術視頻人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀