1、重點慢性病監測報告工作方案 心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性非傳染性疾病目前已成為影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，國內外證據表明，政府主導、部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。 建立和完善慢性病相關監測工作（包括支持性環境監測、死因監測、慢性病危險因素監測、腫瘤登記和心腦血管事件報告等）是慢性病綜合防控的基礎。 一、目標為獲得完整、準確的海口市居民重點慢性病發病水平，動態了解發病變化趨勢，為重點慢性病防控提供政策依據。二、組織機構及職責衛生計生行政部門負責本轄區重點慢性病報告工作的組織實施，建立和完善轄區重點慢性病報告系統-保障 定期對各級醫療衛生機構重點慢性病報告工作進行監督檢查

2、-考核 結合本轄區的具體情況，組織制定重點慢性病報告工作實施方案-落實市、區級疾病預防控制中心協助制定相關標準和方案，負責本轄區業務管理、技術培訓和指導工作。負責本市、區重點慢性病信息的收集、分析、反饋和報告撰寫，開展本轄區重點慢性病報告管理工作的質量評價和考核評估工作。負責直報用戶信息的審核；定期與公安、民政等核對人口、死亡資料，及時反饋基層開展查漏補報。各級各類醫療機構各級各類醫療機構應逐步建立健全重點慢性病診斷、報告、登記和信息交換制度。負責對本單位相關醫務人員進行重點慢性病報告培訓，指定專門科室和專門人員負責報告卡收集、審核、錄入和上報。負責定期開展自查減少漏報，利用院內死亡報告數據，

3、對院內重點慢性病報告數據進行補漏。協助疾病預防控制中心開展質量控制和醫院漏報檢查。基層衛生醫療機構基層衛生醫療機構履行以上各級各類醫療機構職責的同時，還具體負責轄區村衛生室或居委會報告的病例的審核、登記、報告，并按有關工作要求及時對重點慢性病例開展入戶隨訪調查和健康管理工作，并按照程序要求補報相關信息。三、報告單位與報告內容報告對象：轄區內具有本地戶籍的居民為監測對象。報告單位：監測點各級各類具有重點慢性病診斷能力的醫療機構均為報病單位，包括縣及縣以上綜合醫院、基層醫療衛生機構，專科醫院、企業醫院、收治地方病人的部隊醫院等（參考傳染病疫情直報用戶）。報告人：報告單位內門診、急診或住院部病房接診

4、病人的確診首診醫生和社區服務中心或鄉鎮衛生院負責轄區重點慢性病病例登記報告工作的登記人員均為責任報告人四、報告病種和內容高血壓：診斷高血壓的病例，未確定為繼發性高血壓病之前均要上報（I10）。 糖尿病：診斷為糖尿病病例：包括胰島素依賴型（I 型）（E10），非胰島素依賴型(II 型) （E11），妊娠型（繼發型糖尿病）（O24），特殊類型（營養不良型）（O24.2）。 腦卒中：包括致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網膜下腔出血、腦出血、腦梗死及未分類腦卒中，不包括一過性腦缺血發作（TIA）及慢性腦動脈硬化。 冠心病：包括急性心肌梗死（I21-I22）和心源性猝死（I46.1）腫瘤

5、：診斷明確的所有部位惡性腫瘤、所有部位原位腫瘤和中樞神經系統所有類型腫瘤等。腫瘤新發病例的報告范圍是：全部惡性腫瘤：ICD-10編碼為C00.0-C97；腦和中樞神經系統良性腫瘤：ICD-10編碼為D32.0-D32.9，D33.0-D33.9；原位癌：ICD-10編碼為D00.0-D09.9；骨髓造血系統特質的惡性腫瘤：ICD-10編碼范圍為D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3。報告內容 高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病4種重點慢性病報告內容詳見高血壓、糖尿病和心腦血管病報告卡腫瘤報告內容：報告內容見腫瘤報告卡報告病例時限范圍與要求 在本機構內首次就診且診斷明確的病例（既往史

6、里提及 主次診斷提及報告病種的病例、 ）；在外院明確診斷，在本機構內就診，也屬于本機構首次診斷的病例； 由村衛生室或居委會報告，提供線索，并經過鄉鎮衛生院和社區服務中心核實，明確診斷的病例。 腦卒中和急性心肌梗死以發病28天為期，按發病例次計算；五、信息收集方法1、醫療機構報告監測轄區指定報病醫療機構門診、急診、病房等就診發現的，經臨床或病理、心電圖、X線、CT檢查和實驗室檢查確診的病例，或在其他（包括監測區內外）醫療機構已經確診，但在監測區指定報病醫療機構為初次就診的病例。2、基層衛生服務機構結合日常工作搜集信息上報鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）在開展基本公共衛生服務日常工作，注意收集以

7、上5種重點慢性病病例信息，對確診未報病例，填報其病例報告卡上報，并結合慢性病患者隨訪管理工作對患者診療情況進行追蹤。 村醫及個體診所醫生在開展醫療服務過程中發現上述5種重點慢性病可疑病例，向所轄的街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）報告。3、死亡補發病轄區各級醫療機構和疾病預防控制中心在開展居民死亡報告工作過程中，定期收集、分析對核對上述5種重點慢性病死亡病例， 如為以上5種重點慢性病確診死亡病例，經與重點慢性病監測信息報告系統核對為未報病例，由報告的醫療衛生機構補報相應的報告卡。4、過漏報調查及其他專題調查上報在開展慢性病漏報調查（包括醫院漏報調查和居民漏報調查）或其他專題調查工作過程中，對于所

8、發現的漏報病例應及時填寫報告卡補報。六、發病（患病）報告程序重點慢性病信息統一通過中國疾病預防控制中心“重點慢性病監測信息系統”上報：（一）醫療機構報病程序 1、手工填報程序：填寫重點慢性病報告卡，1周內錄入報告系統。 2、信息交換程序 各綜合醫療機構，可按國家重點慢性病報告系統5種重點慢性病個案批量錄入模板格式與數據標準的要求從醫院HIS系統、病案信息系統等導出以上重點慢性病信息，以CSV、XLSX等電子表格形式導入國家重點慢性病監測信息系統。 醫療機構應積極按照國家統一的接口標準對本醫院信息系統進行接口配置，按照重點慢性病報告最小數據集內容進行交換，實現與國家重點慢性病報告系統進行實施數據

9、信息交換。七、病例隨訪與轉歸報告縣（市、區）級疾病預防控制中心每月根據病例戶籍地址，將屬于本監測縣（市、區）戶籍的病例卡片信息導出后，分發給病例所管轄（按常住地址）基層衛生醫療機構。由基層衛生醫療機構公共衛生醫師核實戶籍與信息內容，結合基本公共衛生服務工作，每年第四季度對重點慢性病例進行隨訪一次，將隨訪與轉歸情況與主要檢查結果登記到重點慢性病登記報告冊存檔備查，并登錄重點慢性病監測信息系統補錄病例隨訪記錄。隨訪發現已經死亡，戶口外遷，拒絕隨訪以及人戶分離聯系不上的病例可以終止隨訪。對終止隨訪病例以每年可以通過生命統計死因信息和公安局戶籍登記信息核對病例的生存狀況核對一次。九、報告時限與報告信息

10、核查各級責任報告醫療機構指定科室及專人每天收集本院內重點慢性病報告卡，7天內完成對卡片的審核，并進行網絡報告。每月10日前將上月本機構報告重點慢性病報告卡整理歸檔，將本單位重點慢性病報告情況填寫在重點慢性病登記報告冊存檔備查，并將報告卡報送縣級疾病預防控制機構。區級疾病預防控制機構管理人員每個工作日需上網對轄區內報出的發病卡進行審核，發現填寫不合格者應注明具體審核意見，并反饋、督促報告單位核實、糾正；對于核實無誤的重點慢性病報告卡，縣級疾病預防控制機構應于7天內通過網絡對報告的發病信息進行審核確認。每月內對轄區內各報告單位上報的報告卡和系統報告信息進行錯項、漏項、邏輯錯誤以及重卡等檢查，發現重

11、復上報病例及時剔除，對有疑問的卡片及時通知報卡單位核對、糾正和補報。責任報告醫療機構要在一周內完成市縣區疾控機構反饋病病例報告卡進行查驗與補報工作。十、質量控制（一）加強領導 完善縣、鄉、村三級報告系統。（二）健全制度 各級醫療機構應建立健全發病報告管理制度、例會制度，建立資料管理和檔案制度，數據審核制度，月報、季報和年報制度，以及監測數據管理和使用制度等。縣（市、區）疾病預防控制中心，每年2次對各醫療機構進行醫院漏報調查，定期進行通報。（三）質量督查 疾病預防控制中心每年各醫療機構進行醫院漏報調查1次以上。（四）能力培訓十一、數據管理和利用監測資料的管理遵從醫學資料保密性原則用戶賬號的安全性 資料的利用：經過授權，相關機構和個人可以利用重點慢性病報告的資料進行科學研究、公共衛生監測及向患者提供科學信息等。統計分析指標人口數 統計以戶籍人口為準。平均人口數=（本年末人口數+上年末人口數）/2 某病發病率=（某年某人群中發生某病新病例數/同年該人群平均人口數）×10萬發病統計 急性心肌梗死發病及卒中發病的期限均定為急性發病后28天。十二、考核與評價考核方式一般采取網絡報告資料考評與現場考評相結合的方式。上級對下級至少每年考評一次，縣（區）疾病預防控