1、    作者：薛峰，徐 建，丁琪，岳洪義【摘要】  目的：評價腹腔鏡引導下微波消融作為治療非手術適應證大肝癌的臨床療效。方法：2000年至2007年11月，我們為32例直徑大于5cm 的大肝癌患者行腹腔鏡引導下微波消融，腫瘤平均6.2cm，每個腫瘤結節插入35針，每個病灶治療13次。觀察組織消融范圍、腫瘤完全消融率和局部復發率。結果：腫瘤完全消融率為81.3%，局部復發率為37.5%，1年、3年、5年生存率分別為75%、59.4%、37.5%。結論：腹腔鏡引導下微波消融治療非手術適應證大肝癌，安全有效，擴大了組織的消融范圍，提高了局部

2、治療效果。 【關鍵詞】  微波消融；腹腔鏡術；肝癌；生存率    【Abstract】  bjective:To investigate the effect of microwave ablation in big liver cancer guided by laparoscopy.Methods:Thirtytwo patients with big liver cancer (5cm) underwent laparoscopic guided microwave ablation.The average diameter o

3、f tumor was 6.2cm.35 electrode insertions was applied for each nodule and 13 treatment sessions was applied for each lesion.The ablated area,complete ablation rate and local recurrence were evaluated.Results:The complete ablation rate was 81.3%,and the local recurrence rate was 37.5%.One,two and fiv

4、eyear survival rates were 75%,59.4%,37.5% respectively.Conclusions:The technique is safe and effective,which enlarges ablated area and improves local therapeutic effect.    【Key words】  Microwave ablation;Laparoscopy;Liver cancer;Survival rate    肝癌是我國常見的高發腫瘤之一，目前治療方法包括

5、：肝切除或肝移植，經肝動脈介入治療及局部消融治療。但肝癌患者就診時多數為進展期腫瘤合并肝硬化及其他疾病，僅10%30%能夠行肝切除術。我院2000年至2007年11月為32例非手術適應證大肝癌（5cm）患者在腹腔鏡引導下行微波消融治療，取得滿意效果，現分析如下。    1  資料與方法    1.1  臨床資料  患者男23例，女9例，4872歲，平均56歲，32例中原發性肝癌26例，轉移性肝癌5例，其中直腸癌術后肝轉移4例，胃癌術后肝轉移1例；肝癌切除術后復發1例。本組32例患者均行CT加強掃

6、描，顯示腫瘤直徑59.8cm。腫瘤位于段14例，位于段9例，位于段2例，位于段4例，位于段3例。門靜脈癌栓11例，肝內多發性6例。肝功能Childpugh分級：A級10例，B級18例，C級4例。甲胎蛋白（AFP）200g/l者14例，200 g/l者18例。選擇微波消融的原因：大于70歲者12例，合并肝硬化14例，門靜脈癌栓11例，腫瘤位于肝門部6例，合并嚴重糖尿病6例及心臟病7例。    1.2  術中操作  建立氣腹后，明確腫瘤位置及大小，CT所示腫瘤直徑，深度選擇經皮穿刺點位置，突向膈面生長的腫瘤，位于、段的穿刺點在腋中線第9肋

7、間，位于、段的穿刺點在腋前線第10肋間。突向臟面腫瘤近肝門的穿刺點在鎖骨中線肋緣下。腫瘤較大者可選擇兩個不同部位穿刺點交叉進針，從不同角度進行微波消融。根據腫瘤直徑設計消融點分布。直徑56cm給予3點消融，直徑67cm給予4點消融，直徑7cm以上給予5點消融，各消融點均勻分布于腫瘤。    1.3  療效評價  采用治療一個月后增強掃描檢查，以后每三個月增強掃描檢查一次。若增強掃描顯示治療病灶未出現局部強化或無新病灶，則繼續隨訪。若增強掃描顯示病灶內部，周邊有強化者，考慮腫瘤原位復發，治療病灶以外的肝內復發灶應考慮為新生灶。增強掃描診

8、斷不明確的可結合彩超、超聲造影、及穿刺活檢綜合評價。對于消融不完全者或復發灶及新生灶者應繼續給予微波消融治療。    2  結  果    2.1  腫瘤清除  本組32中經CT增強掃描顯示一次完全消融17例，腫瘤直徑縮小15例；經再次或三次消融治療后9例達到消融，完全消融率81.3%,其余6例腫瘤直徑繼續縮小，平均縮小2.4cm。    2.2  化驗指標  AFP術前32例均升高，治療后完全消融的26例AFP達到

9、正常，6例腫瘤縮小者AFP不同程度降低。肝功能（ALT，AST）檢查：A級6例治療前后均正常，4例術后一過性升高，1月后降至正常。B級18例中肝功能1月后降至正常11例，另7例均有明顯降低。C級患者治療后持續不降，有所升高。    2.3  隨訪  本組32例患者均得到隨訪，1、3、5年生存率分別為75%、59.4%、37.5%,平均生存期為29個月。局部復發率37.5%。死亡原因為肝衰竭及上消化道出血。    3  討  論    對于肝癌的治療，手術切

10、除是目前有效的治療手段，但有些肝癌患者伴有肝硬化、腫瘤多中心生長、位置特殊，如近膈肌包膜下、血管周圍等，及合并心臟病、嚴重的糖尿病不能耐受手術1。影像學引導下經皮穿刺消融治療是近年來出現的治療肝癌的新技術，消融治療侵襲性小，滅瘤效果可靠，有較高的臨床應用價值和良好的依從性2。    經皮消融穿刺大多數在超聲引導下完成，優點是實時顯像，準確度良好，輕便靈活，但腫瘤可被肺氣、腸氣遮擋，或患者體表組織較厚而顯像不清，影響穿刺定位3。同時B超引導限制了經皮多點穿刺，如腫瘤靠近肝門及臟面，同時十二指腸及橫結腸遮擋，阻礙穿刺針進入。經腹腔鏡建立氣腹，使腹腔內操作空間增大，同時有操作鉗的

11、輔助操作，可避開胃、十二指腸及橫結腸的阻擋，對于膈面的腫瘤也有很好的暴露空間4，可同時經多穿刺點穿入消融針，經不同方向達到腫瘤部位行微波消融治療，達到安全徹底的消融效果。    目前，經皮微波消融治療肝癌的理想病灶直徑應小于5cm，最好小于3cm5。腫瘤的體積對微波消融的結果影響較大，對于直徑大于5cm 的腫瘤易出現三維空間漏空現象，導致消融不全而引起復發，致使療效下降。謝曉燕等4報道30例直徑大于3cm的肝癌經微波消融治療，術后26個月內復發率達20%，特別是接近大血管、膽囊等部位的21例腫瘤，局部復發率達38.1%。在治療大肝癌時，各凝固區之間形成良好重疊，可避免重疊不

12、全所致的肝癌組織殘留。由于現有消融儀器產生的消融范圍有限，直徑一般不超過5cm，對于較大腫瘤需多次重疊消融。    本組所選擇的患者均為直徑大于5cm大肝癌，并選擇轉移癌5例，肝癌手術后復發1例。給予腹腔鏡引導下多點微波消融，取得滿意效果，5年生存率為37.5%, 接近文獻報道33.370%6。根據CT判斷腫瘤直徑，設置微波消融的分布點，直徑56cm時采用3個點交叉固化，67cm時采用4個點交叉固化，直徑7cm以上采用5個點交叉固化。使各凝固區形成良好重疊，本組一次完全消融者17例，對于CT增強掃描有殘存者經23次再次微波消融，有9例達到消融，均達到滿意效果，完全消融率達8

13、1.3%。    微波消融治療大肝癌具有一定的適應證，本組4例肝功能Childpugh分級為C級肝功的患者，經微波消融后CT增強掃描均有殘留，術后檢查肝功能較治療前有所下降，故C級肝功能患者應作為相對禁忌。    經腹腔鏡下微波消融治療非手術適應證大肝癌，具有腹腔操作空間大，避免其他臟器阻隔，腫瘤位置明確，可多點穿刺，交叉固化，各凝固區重疊良好的優點，且腫瘤固化完全，消融率高，5年生存率高，并發癥少，值得推廣應用。【參考文獻】   呂明德.影像引導肝癌消融治療的效果和臨床地位.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13（3）:138139

14、.2 匡銘，徐作峰，呂明德，等.微小肝癌的經皮消融治療觀察.中國實用外科雜志,2007，27（2）:144146.3 呂明德.肝癌的消融治療.中國實用外科雜志，2003，23（12）:715717.4 謝曉燕，殷曉煜，呂明德，等.超聲引導經皮射頻消融治療肝癌局部療效影響因素探討.中華肝膽外科雜志，2004，10（10）:676678.5 Koda M,Ueki M，Maeda Y,et al.Percutaneous sonographically guided radiofrequeney ablation with artificial located under the diaphragm.AJR Am J Roentgenol,2004，183（3）：5