1、體表心電圖指導下應用兩種電極導管床邊心臟臨時 起搏的臨床觀察【摘要】 目的 比較在體表心電圖指導下兩種電極導管緊急床邊心臟起搏治療心動過緩的效果，探討床旁心臟臨時起搏的方法學和可行性。方法 75 例嚴重心動過緩的患者中，50 例使用帶球囊漂浮電極經左鎖骨下靜脈穿刺，25例使用普通電極經左鎖骨下靜脈穿刺進行床邊臨時起搏，對兩者的操作時間和效果分別加以回顧性分析，在1周內，38 例在植入永久性起搏器時進行了導管位置的X 線觀察，其他存活患者也進行了導管位置的X 線觀察，比較兩種起搏方式的成功率和安全性。結果 球囊漂浮電極組，即刻起搏成功率94，起搏成功時間為（8.5±2.7） min，并

2、發癥發生率2，術后導管脫位率6.3；普通電極組，即刻起搏成功率96，起搏成功時間為（6.3±2.1） min，并發癥發生率8，術后無導管脫位現象。結論 體表心電圖指導下應用兩種電極導管進行心臟臨時起搏是一項安全有效、可行的起搏方法，值得臨床推廣 【關鍵詞】 左鎖骨下靜脈穿刺 球囊漂浮電極導管 普通電極導管 臨時起搏 Abstract Objective To discuss methodology and feasibility of temporary bedside cardiac pacing，comparing with the effect of temporary bed

3、side cardiac pacing with two kinds of electrode catheter under the body surface electrocardiogram instruction.Methods In 75 patients suffering from serious bradycardia，50 examples were paced with floating electrode catheter，25 examples were paced with ordinary electrode catheter after the left subcl

4、avian venipuncture.The retrospective analysis was performed separately for operating time and the effect，two kinds of success ratio and the security were compared.Results Success ratio，essential time for success pacing，complication ratio and catheter dislocation ratio separately were 94%，（8.5±2

5、.7） min，2% and 6.3% in floating electrode catheter group，and 96%，（6.3±2.1）min，8% and zero in ordinary electrode catheter group.Conclusion The technique of temporary bedside cardiac pacing separately with two kinds of electrode catheter under the body surface electrocardiogram instruction is sec

6、ure，effective，feasible and worthy of clinical promotion. Key words left subclavian venipuncture；floating electrode catheter；ordinary electrode catheter；temporary bedside cardiac pacing 臨床研究表明，心臟臨時起搏在心律失常搶救中的作用十分明確。自20世紀50年代初期，經靜脈起搏首次報道1后，現已成為最常用的臨時心臟起搏方法。在臨床工作中，需要進行心臟臨時起搏的患者大多數可能發生在緊急情況下，患者的血流動力學多不穩

7、定（或即將發生不穩定），常需要迅速對心血管病的其他狀況進行預防和治療干預，而且需要組織相關人員與導管室等聯系，增加了患者的費用，并有可能延誤診治，當務之急是即刻對患者行床邊心內膜起搏，具體操作時，選擇恰當的操作方法常直接影響到起搏的效果。為此，自2000 年1月以來在緊急情況下對75例患者分別使用帶球囊漂浮電極經左鎖骨下靜脈和使用普通電極經左鎖骨下靜脈穿刺兩種不同方法施行了心臟起搏，并對完成的床旁心臟起搏病例進行分析，旨在探討應用兩種導管進行床旁臨時心臟起搏的可行性和臨床價值。 1 資料與方法 11 一般資料 本研究入選75例患者，自2000年1月起，收治于武漢同濟醫院心內科和湖北孝感中心醫院

8、而行床旁臨時起搏，男45例，女30例，年齡4091歲。研究對象隨機分為兩組：一組50例，使用帶球囊漂浮電極行床邊心內膜臨時起搏，其中病竇綜合征（SSS）28例，完全性三度房室傳導阻滯（CAVB）16例，急性下壁心肌梗死合并一過性三度房室傳導阻滯3 例，急性病毒性心肌炎2例，傳導系統退行性變1例；另一組25例，使用普通電極行床邊心內膜臨時起搏，其中SSS 13例，CAVB 7例，急性下壁心肌梗死合并一過性三度房室傳導阻滯3 例，急性病毒性心肌炎2例。全部病例起搏前心率均小于40次/ min，伴嚴重頭昏及阿斯綜合征發作。 12 方法 （1）靜脈入路：根據術者經驗選擇兩種電極導管都實用的左鎖骨下靜脈

9、，用常規Seldinger 法經皮穿刺深部靜脈成功后，植入6 或7 動脈鞘管，留置鞘管并注入肝素鹽水抗凝。（2）電極導管：使用Daig（ST.JUDE EDICAL，DAIG DIVISION，INC.）公司生產的5 F頂端球囊漂浮電極導管和6 F普通雙極臨時起搏電極，5 F頂端球囊漂浮電極導管尾端與配備的注射器相連，體外檢查氣囊是否漏氣。（3）起搏方法：首先在體外將電極導管尾部的正負極與心臟臨時起搏器連接，并開啟起搏器，調整起搏器感知靈敏度至13 mV，起搏電壓5 V，起搏頻率設定為高于自身心率20次/min，最低起搏心率不低于60次/min，之后經鞘管送入電極導管，將電極與脈沖發生器相連，

10、起搏情況下邊推送邊觀察，至出現室性早搏及有效奪獲（圖形呈完全左束支阻滯），然后再推進電極少許，即固定穿刺部位。如不能起搏，則將起搏電極與監護導聯相接，在心電監護下緩慢推進，一旦出現高大QRS 波群，伴有恒定的ST 段抬高，即可確定已進入右室并接觸心內膜，即按前述方法行右室心內膜起搏。如使用帶球囊漂浮電極操作，待電極進入大血管后，當球囊頂端跨過鞘管后（略長于鞘管長度約23 cm），球囊充氣1 ml，邊推送邊予以心電監護，證實已進入右室后將球囊排氣，再在起搏情況下推送電極，如起搏圖形為導聯QRS的主波向下，則繼續推送57 cm，如導聯為QRS的主波向上的起搏圖形，則導管繼續推送35 cm，術中需連

11、續記錄導聯體表心電圖，直至穩定的心室起搏奪獲。術后囑患者平臥位或半臥位，盡量少翻身，避免左上肢有大的牽扯活動，以減少患者體位等人為原因而引起的術后導管脫位。（4）觀察和記錄：記錄每例的操作時間（從穿刺開始至成功起搏）。通過導管上的刻度測量心室起搏后導管頂端至穿刺點的長度。術后描記12導聯起搏心電圖，根據起搏心電圖確定起搏部位。1周內對所有成功臨時起搏的病例進行了導管位置的X 線觀察。 13 統計學方法 數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，率的比較用2檢驗。 2 結果經左鎖骨下靜脈置入球囊電極臨時起搏操作的50例，即刻成功臨時起搏47例，另3例緊急送到X線下

12、觀察，1例順利到位，2例換用普通電極導管才成功起搏，即刻成功率94；平均操作時間為（8.5±2.7） min；術中1例穿刺左鎖骨下靜脈時，發生誤穿引起氣胸，術后水封瓶負壓吸引后癥狀緩解；1周內導管位置的X 線觀察，發現3例心電監護提示無起搏信號患者的導管已脫位，以48例（另2例換用普通電極）來計算，術后脫位率6.3。經左鎖骨下靜脈置入普通電極導管臨時起搏操作的25例，即刻成功臨時起搏24例，1例老年男性CAVB患者發生心室停搏，心肺復蘇不成功，出現心臟起搏圖形穩定而無心臟機械活動的電機械分離現象，不視為成功起搏，故即刻成功率96；平均操作時間為（6.3±2.1） min；1

13、 例術后發現鎖骨下靜脈出血引起血胸，后經開胸手術治愈，1 例于術后3 h出現胸悶氣短癥狀，超聲檢查證實為室壁穿孔心包積血，經緊急穿刺抽液后癥狀消失；1周內導管位置的X 線觀察，未發現導管脫位現象。兩種不同起搏方法成功率的比較，差異無統計學意義（P>005）；兩種不同起搏方法的操作時間的比較，差異有顯著統計學意義（P<0.01），普通電極導管臨時起搏更快捷、省時；兩種不同起搏方法的1周內脫位率的比較，差異有顯著統計學意義（P<0.001），普通電極導管臨時起搏成功后脫位率低；兩種不同起搏方法并發癥發生率的比較，差異有統計學意義（P<0.05

14、），球囊漂浮電極導管臨時起搏安全性要高于普通電極組。見表1。 表1 75例臨時起搏器植入統計結果心電監護提示第一跳心室起搏時，表示導管已跨過三尖瓣環，術中連續記錄導聯體表心電圖，直至穩定的心室起搏奪獲時為導管最后固定位，通過導管上的刻度測量心室起搏后導管頂端至穿刺點的長度。兩種不同起搏方法之間比較差異無顯著性（P>0.05），見表2。表2 兩種導管臨時起搏時導管深度的比較 3 討論床邊行緊急心臟起搏術的目的在于爭分奪秒，盡快恢復心臟泵血功能。但具體現場操作時因缺少影像定位而帶有一定盲目性，因而對靜脈入徑及電極置入方法就有更高的要求。首先，選擇適合的電極導管尤為重要，漂浮電極導管是

15、1970年SwanGanz漂浮導管的衍生物，即在SwanGanz導管頂部漂浮氣囊的兩端增加了頂部和環狀的金屬電極。型號5F輕而細的漂浮電極導管可憑借頂部充氣氣囊的漂浮力從外周靜脈漂到右心房，并跨過三尖瓣漂入右心室，進行右心室心臟臨時起搏。1973年Schnitzler等最先報道了床邊球囊漂浮電極導管臨時起搏術。20世紀80年代，Lang2等對此項技術進行了更深入的研究，并與X線指導下植入臨時起搏器進行了比較，結果顯示此項技術具有操作時間短、脫位率低和心律失常發生較少等優點。在體表心電圖指引下，根據右室心尖和流出道起搏的不同起搏心電圖圖形，指導漂浮電極導管進行床邊臨時心臟起搏，是一項簡便而實用的

16、方法，具有省時、迅速、簡便易行、安全和起搏穩定的優點，臨床醫生較容易掌握，易于在臨床推廣應用。只要正規操作，必將對挽救患者的生命、提高搶救成功率起到積極的作用。最近Laczika等3報道了應用漂浮電極導管起搏，從靜脈穿刺成功到心室起搏成功平均需要2 min，從導管送入至穩定心室起搏平均時間僅為30 s。臨床如何安全、迅速、有效地應用漂浮電極導管進行心臟臨時起搏，正確操作顯得尤為重要。Sheldon等4提出通過心電圖機描記單極電圖或雙極電圖的方法進行植入，但無法確定導線的相對位置，對導線是否需要繼續送入和穩定性判定帶來影響。既往曾有應用球囊漂浮電極導管進行臨時起搏出現脫位、起搏感知不良，甚至出現

17、導管頂端進入肺動脈的情況，影響了此技術的推廣應用。因此，如何安全迅速有效地應用漂浮電極導管進行臨時心臟起搏，確定臨時起搏的方法學顯得尤為重要。對于無自身心律的患者，血液循環停止，借以漂浮的球囊導管失去了意義，漂浮電極導管的起搏是無能為力的，加之這種導管很軟，反而更不容易到位。因此，這種情況下應選用普通電極導管盲插或經皮起搏下應用漂浮電極導管。此外，對存在嚴重三尖瓣反流的病例，漂浮電極?？赡苤踩肜щy，容易脫位，應加以注意，必要時只能在X線指導下應用普通電極導管進行臨時起搏。本研究中，球囊漂浮電極組有6例患者，3例電極不能到位，不能產生穩定的起搏圖形，緊急送到X線下觀察，1例順利到位，2例換用普通

18、電極導管才成功起搏；3例即刻成功植入后1周內X線復查電極已脫位，其中2例漂浮于右心室流出道，1例已脫出到右心房，盡管即刻成功率94，但回顧性分析成功率只有88。另一方面，柔軟的漂浮電極導管不易穩定地起搏心房，心房臨時起搏也不如普通電極導管穩定，對于少數右房過大、血流緩慢的病例，使用球囊電極無長處可言，而普通導管因具有一定硬度，且易塑形、易推送，只要方向正確則容易到位。正因為上述原因，近年有學者選用普通電極作為現場緊急起搏的首選方法。另外，筆者在操作中發現，使用球囊電極起搏時，若血管鞘退出血管外，電極導管推送和轉動較難得心應手，因而此時或以后發現電極脫位要推送和轉動導管時，動作幅度一定不能太大，

19、否則，如果導管彈出心室，再過三尖瓣就比較困難。兩種電極導管臨時起搏，各有優缺點，球囊電極柔軟具有漂浮性，既能提高電極到位的成功率又能減少導管推送和轉動的并發癥，但它的漂浮性具有二重性，同時又依賴于血流動力和受制于血流動力（反流），因而在一定程度上降低起搏成功率和增高術后脫位率；普通電極導管具有一定硬度，且易塑形、易推送，只要方向正確則容易到位，操作時間短，術后不易脫位，但它始終屬于盲插，同時導管推送和轉動的并發癥發生率較高，增加了手術的風險?？傊挥幸驎r、因地、因人靈活選擇兩種起搏導管并聯合運用，才能提高搶救成功率，減少并發癥。其次，選擇適合具體患者的靜脈入徑是爭取時間和起搏成功的關鍵。本研

20、究中目前所入選的病例全部首選兩種電極導管都實用的左鎖骨下靜脈。左鎖骨下靜脈入徑優點是導管走行方向與血管走向一致，不易進入其他分支，且導管植入后不影響患者的日常活動（如下地行走） 和容易固定5，主要的缺點是操作不當可發生氣胸和靜脈損傷，或誤擴張動脈時不能進行壓迫止血68。其次選擇右頸內靜脈，穿刺點體表定位清楚、操作簡單，導管也容易送入心腔，但缺點是患者的活動稍受限，且對氣管切開的患者很難保證插管時的無菌操作。對于上述部位穿刺經驗不足的醫師，建議首選右側股靜脈，股靜脈入徑雖為多種常規介入所首選，具有暴露好、易穿刺、操作時不影響心肺復蘇等優點，但因為穿刺點距心臟甚遠，導管行進中常因靜脈分支而上行受阻

21、，且導管不易進入心室等缺點，其他不足包括患者的不舒適（由于髖關節不能彎曲） 、感染和靜脈血栓形成的危險性增加以及導管不易固定等。盡量不選用左股靜脈途徑，以免導管送入困難。穿刺部位選擇應因時、因地、因人而異，當受到其他原因的限制如呼吸機、心臟按壓等影響時應果斷決定最佳起搏部位的選擇。在體表心電圖指引下，根據右室心尖和流出道起搏的不同起搏心電圖圖形，指導漂浮電極導管進行床邊臨時心臟起搏，同時根據導管深度估判導管的大致位置是起搏得以成功的保證。總之，體表心電圖和導管深度指導下靈活選擇和應用兩種電極導管進行心臟臨時起搏是一項有效、可行、相對安全的起搏方法，只要操作方法正確，幾乎可取代X線指導下的臨時起搏，值得臨床推廣，尤其適用于急救中心和一些基層醫療單位?！緟⒖嘉墨I】 1 Zoll PM.Resuscitation of the heart in ventricular