1、發(fā) 紺一、 定義二、 發(fā)紺：指血液中還原性血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。三、 部位全身或局部，多發(fā)生于皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如：舌、口唇四、 病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)1、 血液中還原血紅蛋白增多導(dǎo)致發(fā)紺 1） 主要是因心肺疾病所致2） 可表現(xiàn)為中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺以及混合型發(fā)紺三種2、 血液中存在異常血紅蛋白衍化物導(dǎo)致發(fā)紺1） 藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致高鐵蛋白血癥2） 先天性高鐵血紅蛋白血癥3） 特發(fā)性高鐵蛋白血癥 見(jiàn)于女性，發(fā)紺與月經(jīng)周期有關(guān)4） 硫化血紅蛋白血癥五、 伴隨癥狀1、伴呼吸困難：重癥心肺疾病 急性呼吸道梗阻 氣胸2、伴杵狀指： 先心3、伴意識(shí)障礙

2、：某些藥物急性中毒 休克 急性肺部感染五、問(wèn)診要點(diǎn) 1、發(fā)病年齡，誘因，起病時(shí)間、緩急； 2、分布及范圍：全身/局部，心肺情況， 3、有無(wú)伴隨癥狀：杵狀指、意識(shí)障礙 4、發(fā)病誘因及病程：曾否服用藥物、接觸化學(xué)用品心 悸一、定義心悸：指患者自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。二、病因和臨床表現(xiàn)1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)： 1） 生理性： 劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張 飲酒、咖啡、濃茶 應(yīng)用某些藥物 2） 病理性：心室肥大：高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病 先天性心臟病、心肌病 心輸出量增加 ：甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血 2、心律失常 1）心動(dòng)過(guò)速：竇速、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(快速型)房顫房撲 2）心動(dòng)過(guò)緩：房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、自

3、發(fā)性室性心律 3）心律不齊：早搏、房顫3、自主神經(jīng)功能紊亂三、伴隨癥狀： 伴心前區(qū)痛 伴發(fā)熱 伴暈厥或抽搐 伴貧血者 伴呼吸困難 伴消瘦、出汗四、問(wèn)診要點(diǎn) 發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程 伴隨癥狀： 既往病史 環(huán)境因素、飲食因素等發(fā)熱頭痛1、 發(fā)熱1、 發(fā)熱的定義：由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2、 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制：1）致熱源性發(fā)熱：包括外致熱源和某些體內(nèi)產(chǎn)物 2）飛致熱源性發(fā)熱：包括體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，產(chǎn)熱過(guò)多，散熱減 少。3、 病因：1）感染性發(fā)熱，熟悉該發(fā)熱的常見(jiàn)疾病 2）非感染性發(fā)熱，熟悉它的六種原因。4、 臨床表現(xiàn)：

4、（要求是熟悉）其中包括發(fā)熱的臨床分度，發(fā)熱的過(guò)程。5、 要求掌握常見(jiàn)的六種熱型。6、 發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)也是需要掌握的，伴隨癥狀是需要了解一下就行。2、 頭痛1、 疼痛的定義、分類、病因需要掌握2、 疼痛伴隨癥狀了解一下就行咳嗽1了解：咳嗽發(fā)病機(jī)理：呼吸道內(nèi)分泌物或異物等刺激呼吸道粘膜通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出。2熟悉：病因-主要是呼吸道和心臟疾病1.呼吸道疾病：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等刺激咽喉或支氣管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病變（炎癥刺激）咳嗽3.心臟疾病：心功能

5、不全肺淤血、肺水腫肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激咳嗽4.胃食道反流5.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽3掌握：臨床表現(xiàn)性質(zhì)：1干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量少。咽喉炎、咽喉結(jié)核、氣管支氣管炎、胸膜炎2濕性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、 空洞性肺結(jié)核。口訣 咳嗽無(wú)痰或少痰，干性咳嗽咽喉炎。急支胸膜炎結(jié)核，二狹肺動(dòng)高壓原。 咳嗽有痰稱為濕，肺炎肺膿腫慢支。空洞結(jié)核支胸瘺，支擴(kuò)痰多分層置。時(shí)間與規(guī)律： 發(fā) 作 性：氣管炎，支氣管異物，哮喘，隆突受壓 長(zhǎng)期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、 空洞性肺結(jié)核 體位有關(guān)且伴有膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 餐后咳嗽或

6、平臥、彎腰咳嗽：胃食道反流 夜間加重：左心衰竭、肺結(jié)核（與夜間肺淤血加重和迷走興奮有關(guān)）表格內(nèi)容重點(diǎn)掌握【伴隨癥狀】1、發(fā)熱：感染 2、胸痛：病變波及胸膜均可3、呼吸困難：氣道阻塞或大面積肺受損： 喉水腫、腫瘤，COPD，肺結(jié)核，胸腔積液、氣胸、肺水腫2、 咯血：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張肺癌，肺膿腫，二尖瓣狹窄5、杵狀指：慢性缺氧或嚴(yán)重化膿癥、腫瘤：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，肺癌6、哮鳴音：哮喘，彌漫性泛細(xì)支氣管炎心原性哮喘，7、鼻塞、鼻后滴漏、需經(jīng)常清喉：鼻后滴漏綜合征8、燒灼感、反酸、飯后咳嗽：胃食道反流皮膚黏膜出血1了解 病因2掌握 臨床表現(xiàn)1瘀點(diǎn)：<2mm，不高出皮膚、按壓不褪色，約一周完全

7、吸收，提示血小板減少或功能異常2紫癜：3-5mm，提示：血小板減少、功能異常，血管壁缺陷3瘀斑：>5mm 初：暗紅或紫色 后：黃褐色、黃色或黃綠色 約兩周完全吸收 部位 ：易摩擦、磕碰處、針刺處 提示：血管壁缺陷、凝血障礙 大片：嚴(yán)重凝血障礙、纖溶亢進(jìn)、嚴(yán)重血小板減少和功能異常4皮下血腫：大片出血伴皮膚隆起5血皰 ：暗黑、紫紅水皰狀出血，常見(jiàn)于口腔、舌6鼻出血（鼻衄） 7牙齦出血：血小板減少、嚴(yán)重凝血障礙，維生素缺乏3伴隨癥狀1四肢對(duì)稱性紫癜伴關(guān)節(jié)痛，腹痛血尿-過(guò)敏性紫癜2伴廣泛出血-血小板減少性紫癜，DIC3伴黃疸-肝病 4自幼有輕傷出血不止，有關(guān)節(jié)畸形-血友病貧血（非重點(diǎn)）掌握以下知

8、識(shí)點(diǎn)：1貧血的標(biāo)準(zhǔn)：男性 HB<120g/L 女性 HB<110g/L 孕婦 HB<100g/L2臨床上貧血的分類與主要癥狀1缺鐵性貧血：精神行為異常：煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖 粘膜損害：口角炎、舌炎、反甲；皮膚干燥；毛發(fā)干枯、脫落 吞咽困難（Plummer-Vinson綜合癥）2vitB12及葉酸缺乏：1“牛肉舌”、“鏡面舌” 舌乳頭萎縮 2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3再生障礙性貧血：出血傾向（注意有深部出血）和感染4溶血性貧血：一，急性溶血：嚴(yán)重的四肢腰背痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后高熱、面色蒼白、茶色/醬油色尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭和周圍循環(huán)衰竭二慢性溶血：發(fā)病緩慢，表

9、現(xiàn)貧血、黃疸、脾大三大癥狀咯血定義：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口排出或痰中帶血。排除因素：1、咽部、鼻部出血 2、口腔出血 3、上消化道出血咯血和嘔血的鑒別：咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出，可為噴射狀顏色鮮紅棕紅、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血止后仍持續(xù)數(shù)天出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰危險(xiǎn)窒息而死失血過(guò)多病因1.支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌2. 肺部疾病：肺結(jié)核 肺癌 轉(zhuǎn)移癌

10、3. 心血管疾病：二尖瓣狹窄4. 血液系統(tǒng)疾病: 血小板減少性紫癜、血友病 傳染病：鉤端螺體病、流行性出血熱 結(jié)締組織病：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)病機(jī)制：支氣管疾病損傷支氣管黏膜；病灶處毛細(xì)血管通透性增高；黏膜下血管破裂 肺部疾病毛細(xì)血管通透性增高；小血管破裂；小動(dòng)脈瘤破裂；動(dòng)靜脈瘺破裂 心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂；支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂 臨床表現(xiàn)：1、 年齡：青年人肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄 40歲以上高度警惕肺癌2、咯血量：24h咯血量<100ml-小量咯血 24h咯血量：100500ml-中量咯血 24h咯血量>500ml或：一次100500ml

11、-大量咯血 有人認(rèn)為：一天< 50ml -小量咯血 一次> 100ml -大咯血 大咯血常見(jiàn)：肺結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張，慢性肺膿腫3、咯血的顏色和癥狀：鮮紅色： 肺TB，支擴(kuò)，肺膿腫，支氣管內(nèi)膜TB鐵銹色： 大葉性肺炎，磚紅色膠凍樣血痰： 克雷伯氏桿菌肺炎。暗紅色： 二尖瓣狹窄粉紅色泡沫樣血痰： 急性左心衰竭粘稠暗紅色血痰： 肺栓塞4、伴隨癥狀：1）發(fā)熱支氣管或肺的炎癥、腫瘤、梗塞 2）胸痛病變波及胸膜，大葉性肺炎，肺TB 3）嗆咳肺癌、支原體肺炎 4）膿痰肺化膿癥 5）皮膚黏膜出血傳染病、血液病 6) 黃疸鉤體病、大葉性肺炎 問(wèn)診要點(diǎn)： 1、排除喉以上出血、嘔血2、年齡、病程、咯血

12、量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況，與咳嗽咳痰的關(guān)系，3、伴隨癥狀：伴發(fā)熱，胸痛，呼吸困難4、全身狀況：黃疸、出血等5、個(gè)人史 胸痛胸痛程度病情輕重程度病因： 1、 胸壁疾病：帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎2、心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層3、呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌4、縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食道癌5、其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞發(fā)病機(jī)制：1 刺激因子（缺氧、炎癥等）刺激胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維痛覺(jué)沖動(dòng)大腦皮質(zhì)痛覺(jué)中樞胸痛。2 胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維：1、肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維2、支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維3、支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維

13、4、膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維3 放射痛：又稱牽涉痛，非胸部?jī)?nèi)臟疾病也引起胸痛，這是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛。臨床表現(xiàn)：1、發(fā)病年齡青壯年胸痛：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病等 40歲以上：心絞痛、心肌梗死、肺癌等2、胸痛部位(疼痛部位及放射部位) 分辨胸壁疾病、帶狀皰疹、非化膿性肋骨軟骨炎、食管及縱膈病變、心絞痛和心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗塞、肺尖部肺癌等疼痛所在部位3、 胸痛性質(zhì)刀割樣痛或灼痛；重壓窒息感、恐懼、瀕死感；尖銳痛；悶痛；撕裂樣痛；劇烈刺痛或絞痛 4、持續(xù)

14、時(shí)間陣發(fā)性：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛5 、 影響疼痛因素(誘因、加重與緩急因素)伴隨癥狀： 吞咽困難或咽下疼痛食道疾病；呼吸困難肺較大范圍病變：氣胸、胸膜炎； 面色蒼白、大汗、血壓下降心梗 、主動(dòng)脈夾層瘤 問(wèn)診要點(diǎn)： 1)    發(fā)病年齡、起病緩急； 2)    部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、放射痛、誘因、加重/緩解3）伴隨癥狀呼吸困難定義：病人自覺(jué)： 空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)： 鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、張口呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，并有呼吸頻 率、深度、或節(jié)律異常 注意：主

15、觀感覺(jué)客觀表現(xiàn) 呼吸困難紫紺病因分類：1. 肺源性呼吸困難2. 心源性呼吸困難3. 中毒性呼吸困難4. 神經(jīng)精神性呼吸困難5. 血液性呼吸困難發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)：一、 肺源性呼吸困難（通氣換氣功能障礙致缺氧、CO2渚留）臨床分類：類型時(shí)相特點(diǎn)病因吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，呈三凹征上氣道梗阻呼氣性呼氣呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，哮鳴音下呼吸道阻塞，肺泡彈性減弱混合性呼氣和吸氣BS異常，病理性呼吸音換氣功能障礙二、 心源性呼吸困難 （左右心衰所致） 左心衰竭 右心衰竭原因 肺瘀血,肺泡彈性 體循環(huán)瘀血機(jī)制 肺瘀血,氣體彌散功能 上腔V、右房壓力 肺泡張力迷走N 血氧酸性產(chǎn)物 肺泡彈性：VC 肝大、胸腹水：膈運(yùn)動(dòng)

16、肺循環(huán)壓力：呼中特點(diǎn) 活動(dòng)后加重 活動(dòng)后加重 端坐呼吸 能平臥 夜間陣發(fā)性呼吸困難 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染時(shí)加重見(jiàn)于 高心、冠心、風(fēng)心、心肌病 肺心病 【為什么左心衰竭易夜間陣發(fā)性呼吸困難？】 夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮，冠脈收縮，心肌供血； 小支氣管收縮，肺泡通氣減少； 平臥位膈肌升高，肺活量減少，平臥位回心血量肺淤血加重； 呼吸中樞敏感性降低，肺淤血嚴(yán)重，缺氧明顯，呼中才應(yīng)答。三、 中毒性呼吸困難 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒 -酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞 （深大呼吸） 急性感染 -刺激呼吸中樞 （呼吸加快）某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒 -抑制呼吸中樞 （呼吸緩慢）刺激性氣體 -肺水腫 四、 精神神經(jīng)性呼吸困難： 顱腦病變(出血、腫瘤) 呼吸節(jié)律改變 、多慢而深癔病 呼吸頻速且表淺 五、 血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥大出血或休克時(shí)伴隨癥狀與疾病： 1)    發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘，心原性哮喘，2)    驟然發(fā)生的呼吸困難：急性喉頭水腫，氣管異物，自發(fā)性氣胸3)    一側(cè)胸痛：大葉性肺炎，胸膜