1、委托擔保申請書 申請單位： 法定代表人： 申請日期： 年 月 日 填寫說明 1、本申請書應由申請單位逐項填寫（或打印）并加蓋騎縫章，不得漏項。2、為了給申請單位提供快捷便利的信用擔保服務，作為擔保風險承擔者，善德融資擔保有限公司公司必須知悉申請單位的資本、經營、管理、財務及信譽狀況，以便客觀公正地作出對申請單位的資信評價和確定我公司所承擔的風險等級，因此申請單位所提供的所有資料務必客觀、真實。3、特別提示：本公司接受申請單位委托擔保申請，并不意味著已經作出為申請單位提供保證擔保的承諾。常德市善德融資擔保有限公司：我公司擬從 銀行 支行貸款 萬元，用于 。 現申請貴公司作為我公司的貸款擔保人。我

2、公司保證以下所填寫的內容和所提交的申請材料真實無誤，保證向貴公司提供的一切材料不存在任何重大遺漏、虛假陳述或嚴重誤導，并對其內容的真實性、準確性和完整性負所有法律連帶責任。申請企業公章： 法定代表人（簽字）：財務負責人（簽字）： 年 月 日 聲明 您所提供的數據信息真實與否將直接影響我們對您擔保申請的結論判斷。我們也承諾將嚴守您的商業機密。常德市善德融資擔保有限公司一、企業基本情況1、注冊情況名 稱所屬行業地 址郵 編注冊地址聯 系 人辦公地址電話傳真員工人數管理人員 人網址及e-mail注冊資本成立時間工商登記號企業性質隸屬關系稅務登記法定代表人身份證號聯系電話總 經 理身份證號聯系電話基本

3、帳戶開戶銀行及帳號貸款行及所在行的信用評定等級經營范圍及主要產品：企業及產品在行業中的評定：主要股東及所占比例： 2、主要負責人情況姓 名職 務年 齡文化程度何時任職聯系電話3、歷史沿革、股東構成及重大事項說明企業歷史沿革與主要業績重大變更事件（重大變更包括企業近3年內經濟性質的變化、主要管理者和技術持有者的人事變動、注冊資本的變更對企業有重要影響變化的事件）股東構成股東名稱股份%入資形式及實收資本出資到位時間4、企業管理水平情況（1）高級管理人員、財務主管、技術負責人和技術持有者情況介紹，附相關人員簡歷。姓名年齡性別文化程度所學專業技術職稱目前職位及主要工作職責任職時間畢業學校主要工作單位及

4、職務獲得獎懲情況業務技術專長（2）員工結構員工總人數 其中：管理人員 技術人員 （3）企業機構設置與運作情況：股東之間的關聯性：內部機構設置：二、主要財務與經營狀況 單位： 萬元年月資產負債及損益指標主要資產金 額負債及權益金 額貨幣資金短期借款應收帳款應付帳款其他應收款其它應付款存貨長期負債固定資產（含在建工程）負債合計無形及遞延資產實收資本其他資產未分配利潤資產總計負債及所有者權益總計營業收入管理及營業費用營業成本財務費用實際繳稅額凈利潤納稅種類及方式大額應收帳款金 額帳齡（月）預計收回時間付款單位名稱存貨名 稱規格型號金 額存放地備 注主要供應商及銷售商供應商名稱供應產品名稱年供應額結算

5、方式銷售商名稱銷售產品名稱年銷售額結算方式1、資本狀況1） 資本金 單位：萬元 注冊資本 實收資本無形資產入資比例（是否評估） 實物入資比例 及構成有無實收資本退出及退出資金額2) 凈資產 單位：萬元 科目 前年 去年 本年 增減變化原因實收資本資本公積盈余公積未分配利潤3)股權結構股東之間的關聯性：控股股東對企業支配程度（絕對、相對、制度）：期股、期權要求：2、資產狀況1）固定資產 單位：萬元科目類別前年凈值去年凈值本年凈值增減變化及原因擱置及報廢數量運用效果房屋機器設備辦公設備其它2）無形及遞延資產 單位：萬元科目類別前年價值去年價值本年價值認定形式核減攤銷法增減變化及原因專有技術商標商譽

6、使用權著作權經營權其它3)對外投資 單位：萬元科目類別前年價值去年價值本年價值投資形式投資收益預期收益增減變化及原因控股參股獨資其它附關聯企業對外投資情況表4)流動資產 單位：萬元科目類別前年數量去年數量本年數量存貨結構應收款平均賬齡增減變化及原因存貨應收賬款3、經營收益（附損益表）1） 制造成本 單位：萬元科目類別前年數量去年數量本年數量增減變化及原因 與同行業比較銷售收入銷售成本銷售稅金2）期間費用 單位：萬元科目類別前年數量去年數量本年數量增減變化及原因 與同行業比較管理費用財務費用銷售費用3）實現利潤 單位：萬元科目類別前年數量去年數量本年數量增減變化及原因 與同行業比較實現利潤所得稅

7、凈利潤4、現金流量說明（附：前一年、本年及未來一年現金流量表及編制說明）5、綜合現金流量現金流入量現金流出量凈現金流量前一年本年未來一年預測前一年本年未來一年預測前一年本年未來一年預測三、經營銷售情況（附：近期內尚未執行或未執行完的有效合同）產品名稱 市場范圍 銷售人員數量（專、兼） 銷售機構 1、產品狀況 產業化 批量生產 小批量生產 中試產品 樣品樣機2、市場需求銷售區域、范圍、對象市場現狀（初期、上 上升、成熟、衰退）市場占有率市場變動趨勢（淡轉 旺、旺轉淡、平穩）銷售渠道及方式3、未來一到三年銷售預測（參照合同、市場前景與關聯交易推算）： 4、上游產品情況（供貨條件）充分保證（長期買方

8、）均衡保證（協議）有條件保證（價格波動）無保證（隨機性）5、企業資信狀況開戶行及主要結算行情況銀行名稱開戶時間開戶種類近期月均存款額備注貸款記錄（包括企業間、企業與個人間拆借）借貸方名稱借貸金額借款日期還款日期目前的余額對外擔保記錄被擔保單位擔保金額擔保日期應解除擔保日期目前情況訴訟記錄涉訴方名稱原因時間涉訴標的額目前解決情況合同履約記錄（企業為付款方合同）近兩年合同數量合同標的額實際付款額履約率不能履約原因四、企業技術狀況（附有關的證書及產品技術說明）所屬行業 主導產品 其它產品 1、技術來源（請在下表所選擇的地方劃“”）自 主 研 發市 場轉 讓國 外引 進引 進創 新產 品仿 制仿 制創

9、 新進 口組 裝代 理其 他2、科研能力與發展潛力1）研發人員素質研發人員成果與業績人員數量與機構設置研發人員學歷構成職稱構成經歷（留學、科研機構、大型企業）成果（獲得專利情況）業績（研發產品的描述）2）發展潛力技術儲備（前瞻性、適用性、市場潛力） 研發創新準備（方向、步驟、措施） 同類技術比較（性能、質量、成本、市場）研發過程難度（周期長短、難度大小）六、企業可用于反擔保的抵押、質押財產清單 單位：萬元 財產名稱 產權說明 所在地 數量 原值 評估凈值 證明文件七、法定代表人可用于反擔保的抵押、質押財產清單 單位：萬元 財產名稱 產權說明 所在地 數量 原值 評估凈值 證明文件注：財產名稱一

10、欄包括有形資產和無形資產八、本次貸款擔保情況說明申請擔保金額（單位：萬元）申請擔保期限擬貸款銀行擔保資金用途：還款資金來源：還款計劃：反擔保措施：九、貸款擔保企業印鑒留存檔案企業公章企業財務章法定代表人、財務負責人簽字樣本法定代表人姓名：簽字：財務負責人姓名：簽字：董事或股東名單及簽字樣本董事或股東姓名公司任職簽字樣本手 機董 事 會 決 議（股東會決議）一、時間： 年 月 日二、地點： 三、與會董事： 、 、 、 董事會會議應到董事 名，實到 名，符合公司法及本公司章程規定。四、議題：關于本公司申請貸款、申請保證擔保及提供反擔保之事宜。五、決議與會董事經審議，表決一致通過以下決議：1、董事會

11、同意向 銀行申請借款 萬元，借款期間為 年，借款用途為 。2、董事會同意向常德市善德融資擔保有限公司申請保證擔保。3、董事會同意向常德市善德融資擔保有限公司提供以下反擔保措施： 董事簽章： 公司（公章） 年 月 日申請擔保貸款需另提供的以下資料：1營業執照副本及年檢記錄復印件，特種行業許可證2法人代碼證書復印件3稅務登記證（國、地稅）復印件并加蓋公章、納稅憑證4征信記錄（企業及法人）、企業（法人個人）賬戶銀行流水記錄5注冊驗資報告復印件、企業注冊登記查詢單6公司章程復印件、企業簡介7法定代表人資格證明及身份證復印件8具體經辦人員授權書及身份證復印件、經辦人簡歷9主要負責人（董事長、總經理、主管財務人員）簡歷10近兩年經會計師事務所驗證的財務報表及本年近期財務報表（審計報告）11公司財務情況及年報、近期報表編報說明、開戶許可證12企業主要產品技術專利證書、獲獎證書、產品介紹等復印件13與借款用途有關的資