1、附件二申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：建筑施工企業安全生產許可證申請表企業名稱：填報日期： 年月日 申請類別：首次申請 延期申請 湖南省建設廳制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業申請安全生產許可證。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關（含受委托機關）填寫，本表第一至第九部分由企業填寫。企業應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請填寫“無”。 四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第十三項所列目錄順序用A4型

2、紙單獨裝訂成冊；企業在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在省建筑信息網站（.hunanjz.）下載后用A4型紙打印。一、企業法定代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業填報的建筑施工企業安全生產許可證申請表及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業此次申請建筑施工企業安全生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業和本人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。 企業法人代表：(簽名) （企業公章） 年 月 日二、企業基本情況企業名稱注冊地址（郵編）營業執照注冊號經濟類型設立時間聯系電話傳

3、真電話企業網址電子郵箱資質類別及等級（已辦理資質的填寫）主項資質增項資質資質證書編號企業法定代表人職務職稱企業經理職務職稱企業分管安全副經理職務職稱安全生產管理機構負責人職務職稱安全生產管理機構名稱安全生產管理機構實有人數近三年傷亡事故情況新設立的建筑施工企業及近三年沒有發生事故的企業請在此欄填寫“無” 年共發生事故 起；死亡 人；重傷 人 其中發生四級事故 起；三級以上事故 起 年共發生事故 起；死亡 人；重傷 人其中發生四級事故 起；三級以上事故 起 年共發生事故 起；死亡 人；重傷 人其中發生四級事故 起；三級以上事故 起三、企業安全生產業績企業近三年安全生產獲獎情況年份獎項工程項目名稱

4、企業近三年安全生產受處罰情況年份罰項工程項目名稱注：新設立的建筑施工企業不填此表企業法定代表人簡歷姓名性別身份證編號職務職稱最高學歷何時/何校/何專業畢業固定電話移動電話工作簡歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號企業經理簡歷姓名性別身份證編號職務職稱最高學歷何時/何校/何專業畢業固定電話移動電話工作簡歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號四、企業法定代表人和主要負責人簡歷注：法定代表人和經理為同一人的只填本表上半部分。五、企業分管安全副經理和安全生產管理機構負責人簡歷企業分管安全副

5、經理簡歷姓名性別身份證編號職務職稱最高學歷何時/何校/何專業畢業從事安全管理資歷 年固定電話移動電話工作簡歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號企業安全管理機構負責人簡歷姓名性別身份證編號職務職稱最高學歷何時/何校/何專業畢業從事安全管理資歷 年固定電話移動電話工作簡歷由何年、何月至何年、何月在何單位、從事何工作、任何職安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號六、企業安全生產管理機構人員名單序號姓 名性別學歷技術職稱專業安全生產考核情況考核發證單位發證時間證書編號七、施工現場專職安全生產管理人員名單序號姓 名性別學歷技術職稱專業安全生產考

6、核情況考核發證單位發證時間證書編號注：不含企業安全管理機構專職人員八、項目負責人（經理）名單序號姓 名級別項目經理證書或建造師證書編號安全生產考核情況考核發證單位發證時間證書編號九、特種作業人員名單序號姓 名性別學 歷工種特種作業操作資格證書考核發證單位發證時間證書編號十、企業所屬生產單位情況生產單位名稱營業執照編號所在詳細地址負責人聯系電話分管安全負責人聯系電話項目經理安全考核證書編號專職安全管理人員安全考核證書編號特種作業人員操作資格證書編號近三年安全獎懲情況近三年發生事故情況注：本表各項填寫情況應與企業的相應情況一致。多于一個生產單位的，復制本表填寫。十一、企業安全生產條件審查情況序號安

7、全生產條件審查方法專家組或有關部門評審意見1建立、健全安全生產責任制，制定完備的安全生產規章制度和操作規程核查企業安全責任制、規章制度和操作規程目錄、內容2保證本單位安全生產條件所需資金的投入核查企業保證安全生產投入的文件、規章制度和資金、實物投入情況3設置安全生產管理機構，按照國家有關規定配備專職安全生產管理人員核查企業設置安全管理機構的文件，及專職安全生產管理人員的安全生產考核合格證書、任命文件4主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員經建設主管部門或者其他有關部門考核合格核查三類人員的名單及其安全生產考核合格證書5特種作業人員經有關業務主管部門考核合格，取得特種作業操作資格證書核查特

8、種作業人員的名單及其操作資格證書6管理人員和作業人員每年至少進行一次安全生產教育培訓并考核合格核查企業安全培訓教育計劃、記錄及人員考核合格情況證明7依法參加工傷保險，依法為施工現場從事危險作業的人員辦理意外傷害保險，為從業人員交納保險費核查企業人員和施工現場有關人員參保的有效憑證8施工現場的辦公、生活區及作業場所和安全防護用具、機械設備、施工機具及配件符合有關安全生產法律、法規、標準和規程的要求對企業的在建項目施工現場進行抽查，新設立的企業和無在建項目企業不檢查9有職業危害防治措施，并為作業人員配備符合國家標準或者行業標準的安全防護用具和安全防護服裝核查企業職業危害防治措施，核查企業勞動防護用

9、具采購、使用、檢查、維修、報廢等制度10有對危險性較大的分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防、監控措施和應急預案核查危險性較大分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防、監控措施和應急預案11有生產安全事故應急救援預案、應急救援組織或者應急救援人員，配備必要的應急救援器材、設備核查生產安全事故應急救援預案，以及救援組織、器材、設備配置情況說明和救援組織人員名單12法律、法規規定的其他條件核查安全生產法、建筑法和建設工程安全生產管理條例中規定的其他條件十二、安全生產許可證審批意見情況市、州審查機關意見：負責人簽字： （公章）年 月 日承辦處（科）室審查意見負責人簽字

10、： （公章）年 月 日安全生產許可證頒發管理機關（含委托機關）審批意見負責人簽字： （公章） 年 月 日企業安全生產許可證編號：十三、附件材料目錄（一）企業法人營業執照（復印件），生產單位營業執照（復印件）；（二）各級安全生產責任制目錄及文件；（三）安全生產規章制度和操作規程目錄及文件；（四）保證安全生產投入的證明文件；（五）設置安全生產管理機構文件和配備專職安全生產管理人員的任命書；（六）主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員安全生產考核合格名單及證書（復印件）；（七）特種作業人員名單及操作資格證書（復印件）；（八）管理人員和作業人員年度安全培訓教育計劃、記錄及考核合格證明；（九）從業人員參加工傷保險以及施工現場從事危險作業人員參加意外傷害保險證明材料；（十）職業危害防治措施，企業勞動防護用具采購、使用、檢查、維修、報廢等制度；（十一）施工機械設備、施