1、產科產科DICDIC的預防、診斷和處的預防、診斷和處理理2 2、纖維蛋白凝塊形成：、纖維蛋白凝塊形成：物質基礎凝血因子。物質基礎凝血因子。凝血因子：（凝血因子：（1）依賴維生素）依賴維生素K凝血因子凝血因子、 諸因子的生物活性受維生素諸因子的生物活性受維生素K的影響的影響具有具有 蛋白水解能力。蛋白水解能力。 酶酶 （2）接觸系統因子）接觸系統因子、因子及前激肽釋放因子及前激肽釋放 酶酶參與接觸期激活反應。參與接觸期激活反應。 （3）觸媒因子）觸媒因子XIII因子、因子、轉換酶轉換酶使纖維蛋使纖維蛋 白單聚體變成多聚體。白單聚體變成多聚體。 類類 （4） 輔因子：輔因子：、XIII因子、高分子

2、量激肽原、因子、高分子量激肽原、 纖纖 維蛋白原（因子維蛋白原（因子）及組織因子（因子）及組織因子（因子 ）。）。血液凝固過程學說：血液凝固過程學說：主張瀑布學說主張瀑布學說內源性內源性 途徑途徑 XaXaVaVaCaCa形成凝血酶原形成凝血酶原轉化復合物轉化復合物凝血酶原變成凝凝血酶原變成凝外源性外源性 血酶（蛋白水解酶）血酶（蛋白水解酶）纖維蛋白原變成纖維蛋白原變成纖維蛋白單體纖維蛋白單體 多聚體多聚體 纖維蛋白凝纖維蛋白凝塊形成塊形成 Ca激激活活聚聚 合合3 3、血液凝固自然抑制物的作用：、血液凝固自然抑制物的作用：維持血液的維持血液的 液體狀態與流動。液體狀態與流動。血液凝固自然抑制

3、物：血液凝固自然抑制物：抗凝血酶抗凝血酶（ATAT）、）、蛋白蛋白C C及肝素。及肝素。（1 1）抗凝血酶）抗凝血酶（ATAT）：）： 與凝血酶、與凝血酶、aa、aa、aa、aa因子結合，使因子結合，使 其滅活。正常值其滅活。正常值250mg/L250mg/L。（2 2）蛋白）蛋白C C： 糖蛋白、酶原。內皮細胞表面血栓調節蛋白糖蛋白、酶原。內皮細胞表面血栓調節蛋白 凝血酶凝血酶快速地活化蛋白快速地活化蛋白CC滅活滅活VaVa及及aa。（3 3）肝素：）肝素：肝素為一硫酸粘多糖，半肝素為一硫酸粘多糖，半 衰期為衰期為1 12h2h，4 46h6h在體內在體內 滅活，國內產肝素為高分子滅活，國內

4、產肝素為高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠量肝素，其抗凝作用主要靠 ATAT的結合，阻止凝血因的結合，阻止凝血因 子活化，阻止凝血酶的生成。子活化，阻止凝血酶的生成。 凝血凝血 抑制凝血系統抑制凝血系統 動態平衡動態平衡4 4、纖維蛋白溶解系統有去除纖維蛋白凝、纖維蛋白溶解系統有去除纖維蛋白凝 塊的作用。塊的作用。主要成分：主要成分：纖溶酶原，纖溶酶原，a a2 2抗纖溶酶，組織纖溶抗纖溶酶，組織纖溶 酶原活化物（酶原活化物（TPATPA）和纖維蛋白降）和纖維蛋白降 解產物（解產物（FDPFDP）。）。子宮肌層及內皮細胞子宮肌層及內皮細胞產產TPATPA與纖維蛋白結與纖維蛋白結合合使纖溶酶原使纖

5、溶酶原纖溶酶纖溶酶溶解纖維蛋白膠溶解纖維蛋白膠FDPFDP抑制纖溶蛋白單體聚合，抑制凝血酶，抑制纖溶蛋白單體聚合，抑制凝血酶，干擾和抑制血小板粘附與聚集干擾和抑制血小板粘附與聚集影響凝血過程。影響凝血過程。 二、正常妊娠期凝血機制的變化。二、正常妊娠期凝血機制的變化。 纖維蛋白原、纖維蛋白原、因子因子，、因因子子，凝血酶原無變化。，凝血酶原無變化。血小板：血小板：隨妊娠進展血小板逐漸下降，推測妊娠期隨妊娠進展血小板逐漸下降，推測妊娠期 血小板有不斷破壞的情形，孕晚期更加嚴血小板有不斷破壞的情形，孕晚期更加嚴 重，提出正常妊娠時有慢性血管內凝血過重，提出正常妊娠時有慢性血管內凝血過 程。程。AT

6、AT：孕早期：孕早期,孕中、晚期恢復孕中、晚期恢復FDPFDP：FDPFDP妊娠過程有輕度而持續的血管內凝血活動。妊娠過程有輕度而持續的血管內凝血活動。總之：總之： 由于血凝及纖溶二系統在妊娠期變化，由于血凝及纖溶二系統在妊娠期變化， 導致凝血因子增加纖溶活性降低，于導致凝血因子增加纖溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝狀態，一旦有某妊娠晚期血液呈高凝狀態，一旦有某 些產科合并癥或并發癥，而易引起些產科合并癥或并發癥，而易引起 DICDIC。 在微循環內發生在微循環內發生DICDIC高凝血期高凝血期消消耗性低凝血期耗性低凝血期繼發纖溶亢進期繼發纖溶亢進期凝血凝血功能障礙性出血功能障礙性出血表現為

7、毛細血管內纖表現為毛細血管內纖維蛋白沉積，微血栓形成，組織局灶性、維蛋白沉積，微血栓形成，組織局灶性、出血性及梗死性壞死出血性及梗死性壞死多器官功能障礙。多器官功能障礙。急性型：急性型：敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、妊敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、妊 娠合并重癥肝炎等病因引起的娠合并重癥肝炎等病因引起的DICDIC。亞急性：亞急性：過期流產和死胎。過期流產和死胎。慢性型：慢性型：重度子癇前期，當病情加劇，可轉重度子癇前期，當病情加劇，可轉 變化急性型。變化急性型。四、產科四、產科DICDIC的診斷的診斷1 1、產科、產科DICDIC誘因的基本疾病：誘因的基本疾病：羊水栓塞、胎盤羊水栓塞、胎盤 早剝

8、、前置胎盤、死胎、重度子癇前期、早剝、前置胎盤、死胎、重度子癇前期、 產后大出血、嚴重感染。產后大出血、嚴重感染。2 2、臨床表現典型的四大癥狀：、臨床表現典型的四大癥狀：（1 1）多發性出血傾向：）多發性出血傾向：皮膚、粘膜、創面出皮膚、粘膜、創面出 血、血尿、便血、咯血等。血、血尿、便血、咯血等。 （2 2）不易以原發病解釋的循環衰竭：）不易以原發病解釋的循環衰竭：休克、與休克、與 出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、 昏迷）。昏迷）。（3 3）多發性微血管栓塞體征：）多發性微血管栓塞體征：皮下栓塞壞死，皮下栓塞壞死， 早期出現的腦、肺（呼吸困難、咯血、

9、呼早期出現的腦、肺（呼吸困難、咯血、呼 衰）、消化系統（惡心、嘔吐、腹瀉、出衰）、消化系統（惡心、嘔吐、腹瀉、出 血）、肝（黃疸、肝衰）、腎功能不全血）、肝（黃疸、肝衰）、腎功能不全 （少尿、無尿、血尿），席漢氏綜合征（少尿、無尿、血尿），席漢氏綜合征。（4 4）微血管病性溶血：）微血管病性溶血：紅細胞破壞，紅細胞破壞， 出現盔形出現盔形oror是星形細胞、黃疸。是星形細胞、黃疸。（5 5）抗凝治療有效。）抗凝治療有效。3 3、實驗室診斷：、實驗室診斷：陽性標準：陽性標準：血小板血小板10010010109 9/L/L，并進行性，并進行性。纖維蛋白質或進行性下降。纖維蛋白質或進行性下降。PTP

10、T時間延長時間延長3 3或或APTTAPTT1010。3P3P試驗（）。試驗（）。 FDPFDP（）。（）。優球蛋白溶解時間優球蛋白溶解時間9090分鐘。分鐘。凝血酶時間凝血酶時間3 3。診斷標準：前三項陽性，或前三項內二項陽性加上后前三項陽性，或前三項內二項陽性加上后三項中一項陽性，結合病因和臨床即可診斷三項中一項陽性，結合病因和臨床即可診斷DICDIC。 五、產科五、產科DICDIC的治療的治療1 1、治療產科原發疾病，及時消除宮腔內、治療產科原發疾病，及時消除宮腔內 容物為關鍵措施，阻斷促凝物質進入容物為關鍵措施，阻斷促凝物質進入 母血循環，才能使凝血不再發展，體母血循環，才能使凝血不再

11、發展，體 內凝血過程才能很快恢復正常。（羊內凝血過程才能很快恢復正常。（羊 水栓塞、胎盤早剝時子宮血管內存有水栓塞、胎盤早剝時子宮血管內存有 大量的組織凝血活酶，故要及時切除大量的組織凝血活酶，故要及時切除 子宮）。子宮）。2 2、補充支持療法：、補充支持療法： 輸全血、糾酸、補液、吸輸全血、糾酸、補液、吸氧或氣管插管呼吸機等，達到維持正常血壓及心搏氧或氣管插管呼吸機等，達到維持正常血壓及心搏出量，氣體交換保證組織供氧及維持體內環境穩定：出量，氣體交換保證組織供氧及維持體內環境穩定：水電解質及酸堿平衡。水電解質及酸堿平衡。 輕型、早期輕型、早期DIC經以上處理后，進行臨床和實經以上處理后，進行

12、臨床和實驗監測，當癥狀緩解時，可不做其它處理即可治愈。驗監測，當癥狀緩解時，可不做其它處理即可治愈。 如經以上處理后，病情逐漸加重，說明如經以上處理后，病情逐漸加重，說明DIC病病理過程未阻斷，凝血功能仍處在失代償期，必須給理過程未阻斷，凝血功能仍處在失代償期，必須給予以下處理予以下處理。3 3、替代療法及抗凝治療。、替代療法及抗凝治療。（1 1）替代療法）替代療法A A：替代因子：替代因子：a a濃縮血小板懸液：當順產時，血小板濃縮血小板懸液：當順產時，血小板 20 20 10 109 9/L/L，當剖宮產時，血小板，當剖宮產時，血小板505010109 9/L/L，每，每 日輸注日輸注12

13、u12u。b b纖維蛋白元：凍干人纖維蛋白元（瓶），纖維蛋白元：凍干人纖維蛋白元（瓶）， 在慢性時在慢性時2g/2g/日，急性日，急性8 812g/12g/日，日，3 34g/4g/次；次； 新鮮冰凍血漿或冷沉沉富含纖維蛋白元及凝血新鮮冰凍血漿或冷沉沉富含纖維蛋白元及凝血 因子。因子。c c新鮮血、富含紅細胞及凝血因子。新鮮血、富含紅細胞及凝血因子。B B：替代療法的目的：達到再次建立正常的凝血功能。：替代療法的目的：達到再次建立正常的凝血功能。 （2 2）抗凝治療）抗凝治療A A：目的：目的：在多個環節阻斷在多個環節阻斷DICDIC病理過程，阻止凝血病理過程，阻止凝血 因子的再消耗，允許皮膚

14、、腎、心臟、肝及腦因子的再消耗，允許皮膚、腎、心臟、肝及腦 的再灌注，預防多器官功能衰竭。如的再灌注，預防多器官功能衰竭。如DICDIC阻斷后阻斷后 ，血小板、纖維蛋白元達到正常的，血小板、纖維蛋白元達到正常的50%50%時，出血時，出血 等臨床癥狀緩解或停止。等臨床癥狀緩解或停止。B B：藥物：藥物：小分子量肝素小分子量肝素速避凝速避凝; ;高分子量肝素，高分子量肝素， 不通過胎盤，對胎兒無影響。不通過胎盤，對胎兒無影響。C C：肝素的作用機理：肝素的作用機理：能增加血管壁和細胞表面的能增加血管壁和細胞表面的 負電荷，降低血液粘度；能與抗凝血酶負電荷，降低血液粘度；能與抗凝血酶（ATAT ）

15、結合增加其促酶活性，滅活凝血酶及一系）結合增加其促酶活性，滅活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；結合并滅活血列凝血因子；抑制血小板凝集；結合并滅活血 管緊張素和血管活性物質，并抑制它們所介導管緊張素和血管活性物質，并抑制它們所介導 的血管收縮；且有抗醛固酮作用，增加腎小球的血管收縮；且有抗醛固酮作用，增加腎小球 濾過率。總之，小劑量肝素可以干擾血凝過程濾過率。總之，小劑量肝素可以干擾血凝過程 的許多環節，增加纖溶，降低血粘度，疏通微的許多環節，增加纖溶，降低血粘度，疏通微 循環，改善多器官血流灌注，減少滲出，增加循環，改善多器官血流灌注，減少滲出，增加 利尿。利尿。 D D：肝素應用的

16、原則：肝素應用的原則：小劑量輔以替代療法；小劑量輔以替代療法；糾正酸中毒；臨床癥狀緩解后作用。糾正酸中毒；臨床癥狀緩解后作用。 E E：時機：時機：原則上在高凝期和消耗性低凝期應原則上在高凝期和消耗性低凝期應 用，在繼發纖溶亢期應用有爭議。產科急用，在繼發纖溶亢期應用有爭議。產科急 性性DICDIC在疾病發展過程中，分期不是絕對在疾病發展過程中，分期不是絕對 的，三期可以有重疊與交叉現象，除疾病的，三期可以有重疊與交叉現象，除疾病 晚期外，在用藥監測過程中，可慎重應用。晚期外，在用藥監測過程中，可慎重應用。F F：用藥過程的監測，全血凝固時間控制在：用藥過程的監測，全血凝固時間控制在 2525

17、3030分鐘，或者使分鐘，或者使APTTAPTT值延長值延長60%60% 100%100%為最佳劑量。為最佳劑量。G G：具體用法：具體用法：肝素肝素25mg 25mg 每每4 46h6h一次；肝一次；肝 素素（100ug100ug200ug200ug）（）（kgkgh h） （100mg100mg200mg200mg），持續靜脈滴注。可發），持續靜脈滴注。可發 揮有效的抗凝作用，更可避免肝素引起揮有效的抗凝作用，更可避免肝素引起 的出血傾向。的出血傾向。H H死胎與過期流產（慢性型）：死胎與過期流產（慢性型）：肝素肝素25mg 25mg ，停藥，停藥4h4h后清宮或分娩。后清宮或分娩。胎盤早

18、剝：胎盤早剝：如處理早，胎盤早剝如處理早，胎盤早剝6 6小時內消小時內消除子宮內容物經補充血容量及凝血因子（支除子宮內容物經補充血容量及凝血因子（支持、替代療法后）可收到良好效果，不一定持、替代療法后）可收到良好效果，不一定應用肝素，如以上處理不見效，可加用小劑應用肝素，如以上處理不見效，可加用小劑量肝素量肝素12.5 or 25mg12.5 or 25mg皮下注射，皮下注射，4 48 8小時一小時一次。次。 H H重度妊高征：重度妊高征：低右低右500mg500mg肝素肝素25mg25mg或或25%25%硫酸鎂硫酸鎂40ml ivdrip 40ml ivdrip 6 68h8h或或8h8h，

19、臨產后不用肝素。，臨產后不用肝素。 羊水栓塞：羊水栓塞：首量：首量：肝素肝素25mg or 50mg 25mg or 50mg 10%G.S 100ml 10%G.S 100ml ivdrip 30 ivdrip 30完。完。維持量：維持量：肝素肝素50mg50mg5%G.S 500ml ivdrip5%G.S 500ml ivdrip，緩，緩 慢滴注慢滴注3030滴滴/ /分分。監護指標：監護指標：試管法凝血時間。用試管法進行監試管法凝血時間。用試管法進行監 測：測：3030表示肝素過量，立即減表示肝素過量，立即減 量，量，1212表示用量不足，維持在表示用量不足，維持在 25253030分

20、鐘為宜。分鐘為宜。 停藥指標：停藥指標：病因已去除，臨床情況好轉病因已去除，臨床情況好轉，出血信止，血壓穩定，紫紺消失，停用出血信止，血壓穩定，紫紺消失，停用肝素后肝素后6 68 8小時復查凝血指標，小時復查凝血指標，qdqd，連，連續測續測3 35 5天。凝血酶元時間天。凝血酶元時間24h24h內開始內開始好轉，纖維蛋白元多在好轉，纖維蛋白元多在1 13 3天內開始回天內開始回升，升，7 7天左右血小板上升。天左右血小板上升。在肝素應用中仍出血考慮：在肝素應用中仍出血考慮：原有疾病未控制。原有疾病未控制。非非DIC出血，局部原因引出。出血，局部原因引出。肝素過量：魚精蛋白對抗。肝素過量：魚精蛋白對抗。血小板大量破壞釋放血小板大量破壞釋放PF4拮抗肝素。拮抗肝素。酸中毒未糾正。酸中毒未糾正。抗凝血酶抗凝血酶水平下降使肝素失效。水平下降使肝素失效。4 4、子宮切除、子宮切除（1 1）目的：）目的：阻斷子宮血管內羊水及有型阻斷子宮血管內羊水及有型 成份進入血成份進入血 液及減少子宮液及