1、燒傷病人的護理查房1、病例介紹 男性患者李某，35歲，不慎被汽油燒傷全身多處伴疼痛，立即大聲呼救后迅速脫離燒傷現場，1小時后送至醫院。查體：T 37 P130次/分 R24次/分 BP120/70mmhg，體重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可見大量大小不等的水泡，基底潮紅、水腫明顯、劇痛；頭面頸部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可見少量較小的水泡，基底紅白相間，滲出較多、腫脹明顯、有拔毛痛；雙手和雙足呈蒼白色，可見樹枝狀靜脈栓塞網。入院后積極建立靜脈通道補液抗休克治療，創面清創外涂磺胺嘧啶銀。診斷：80%II-III燒傷2、護理問題（1）有窒息的危險 與頭面部呼吸道等部位燒傷有關（2）

2、體液不足 與燒傷后大量體液丟失、血容量減少有關（3）皮膚完整性受損 與燒傷導致組織破壞有關（4）自我形象紊亂 與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關（5）營養失調 低于機體需要量（6）潛在并發癥：感染、應激性潰瘍。3、護理措施（1）維持有效呼吸：保持呼吸道通暢：患者入院后及時清除口鼻呼吸道分泌物，觀察有無刺激性咳嗽或咳黑痰，觀察血氧分壓變化和氧飽和度情況，注意觀察有無聲音嘶啞等癥狀。吸氧：給予鼻導管或面罩給氧。床邊備氣管切開包，必要時協助醫生做氣管切開，李某在入院李某入院10小時后出現聲音嘶啞，咳炭末樣痰，呼吸困難，動脈血氣分析提示低氧血癥，緊急行氣管切開手術。嚴格無菌操作，正確進行氣管內吸引，

3、吸痰管經氣切套管插入氣管及支氣管，深度通常需超過13-15cm以保證有效吸痰，同時又能刺激氣道引起咳嗽有利于痰液的排出。每次吸痰時間不宜超過15秒，以防機體缺氧。保持氣道的濕化 氣管切開后氣道及肺泡粘膜失去上呼吸道纖毛濕潤、過濾的保護作用，極易受損纖維化，導致換氣面積減少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、氣道阻塞引起通氣障礙，小支氣管梗阻則肺不張。故必須予以濕化。濕化液滴速5滴/分，24h約500ml，大致與呼吸道液體的隱性喪失量平衡。在此基礎上還應進行霧化。霧化穿透力強，水氣能直接進入肺泡。氣管切開局部的護理 妥善固定氣管切開套管，縛帶不可過緊，以免影響頸靜脈回流 （2）補充液體，維持有效循環：

4、入院后迅速建立2-3條能快速輸液的靜脈通道，合理安排輸液種類和速度，遵循先先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復蘇效果觀察指標：尿量、心率、末梢循環、精神、中心靜脈壓等。做好中心靜脈管道的維護，每日消毒針眼處，更換敷貼，保持輸液通暢（3）創面護理：抬高肢體，注意觀察肢體末梢血液循環。保持敷料清潔和干燥。定時翻身，使用翻身床為患者翻身，以避免創面因長時間受壓而影響愈合，翻身前襯墊合適，準備好全套無菌床單被服，系好固定帶，防止在翻身時翻身墜床。翻身時密切觀察患者的病情，特別是俯臥位時，將患者的氣管切開部位暴露，翻身后護士要蹲下來，與患者交流有無不適，防止發生氣管套管滑脫或窒息。（4）加強心

5、理護理：護士善于識別患者住院期間的應急源，如病情險惡多變，換藥翻身疼痛，各種治療及監測、緊張的周圍環境等都使患者產生焦慮恐懼不安。關心鼓勵患者，提高適應能力，糾正患者不良反應（5）營養支持護理：大面積燒傷引起組織破壞加速,體液、蛋白質和能量持續丟失.燒傷后分解代謝增強,若各種營養素得不到及時合理的補充,對治療極為不利.因此,在燒傷治療中,充分有效的營養支持療法能為機體提供創面修復所需要的熱能和各種營養物質,阻止或減少自身蛋白的分解,增強機體免疫力,促進創面愈合,減少并發癥。早期少量進食可促進胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位。在休克期過后或休克期末應給予流汁飲食，開始可試飲溫開水或淡鹽水，如病

6、人感覺無異常，再給予肉湯、魚湯、米湯等，并逐漸改為半流質、軟食。注意飲食的多樣化，以提供高蛋白、高維生素、高熱量清淡易消化飲食為主，少量多餐。給予鼻飼腸內營養劑或腸外營養該患者同時進行腸外營養補充。（6）并發癥的觀察和護理：保持病室空氣流通，每日空氣消毒2次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。加強觀察和創面護理，密切觀察體溫變化，觀察創面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。討論：護士甲：該患者由于頭面部燒傷，如何護理頭面部創面？護生甲：1患者入院后立即剃凈燒傷部位及其周圍的頭發，使之不與滲出物粘著。保持創面清潔、干燥，枕后避免長期受壓。護生乙：加強眼睛的護

7、理，可用抗生素眼膏或生理鹽水濕紗布覆蓋保護，經常清除眼周圍創面的滲出物及眼分泌物，按醫囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。眼瞼燒傷角膜暴露者，除經常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小塊雙層油紗布遮蓋，防止異物落入。護生丙：避免外耳受壓：仰臥時腦后用小枕頭，使耳郭懸空。保持外耳創面清潔干燥，及時用無菌于棉簽清除積聚在耳內的分泌物。護士乙補充：同時加強口鼻腔護理。保持鼻腔清潔，去除鼻腔塵埃及癡皮，有分泌液流出時，應及時用棉簽吸干。面部燒傷同時伴有口唇及口腔粘膜燒傷時，要保持唇周局部創面干燥及口唇濕潤，進餐宜用小湯匙防止損傷唇周創面及食物殘渣污染創面。每次進食后需行口腔護理。經常觀察口腔粘膜的情況，有潰瘍、真菌生長時可局部涂藥或作口腔噴霧。護士丙：燒傷后應激性潰瘍綜合征是一種燒傷引起的，以粘膜糜爛和急性潰瘍為特征的上消化道出血性疾病。應該如何觀察護理？護生戊：急性潰瘍出血的患者，應絕對臥床休息，保持室內安靜，給患者精神安慰，消除恐懼。護生甲：嚴密觀察生命體征，尿量并正確記錄，建立12條靜脈輸液通道，做好血型交配試驗。護生乙：.正確記錄嘔血、便血的量、色澤、性質和出