1、醫(yī)療保險付費方式改革思路醫(yī)療保險付費方式改革思路和有關(guān)問題探討和有關(guān)問題探討2012-05-311醫(yī)保基金壓力加大醫(yī)?；饓毫哟?人口老齡化人口老齡化 保障待遇快速提高保障待遇快速提高 封頂線提高（由工資的4倍提高到6倍） 報銷比例提高（居民醫(yī)保提高到70-75%） 建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌（占醫(yī)?；鹬С龅?0%左右） 建立大病保險（約50%來自醫(yī)保基金） 籌資增長相對緩慢籌資增長相對緩慢 2009年以來每年緩減繳費70億元 繳費基數(shù)增長率慢于社會平均工資增長率（目前，繳費基數(shù)約為社會平均工資的66%）2全國職工醫(yī)保基金收支增長率（全國職工醫(yī)?；鹗罩г鲩L率（%）3職工醫(yī)保基金收不抵支的統(tǒng)籌地

2、區(qū)數(shù)和金額職工醫(yī)?；鹗詹坏种У慕y(tǒng)籌地區(qū)數(shù)和金額年份年份當(dāng)期收不抵支當(dāng)期收不抵支累計收不抵支累計收不抵支統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的金額涉及的金額統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量涉及的數(shù)據(jù)涉及的數(shù)據(jù)20091148.9107.8201025747.31223.94推進付費方式改革主要文件的表述推進付費方式改革主要文件的表述關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（2009年年3月）月）強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見關(guān)于進一步推進醫(yī)

3、療保險付費方式改革的意見（2011年年6月）月）結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索探索按病種付費?！笆迨濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（2012年年3月）月）加大醫(yī)保支付方式改革力度， 在全國范圍內(nèi)積極推行全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等。建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制，制定醫(yī)?；鹬С鲋贫ㄡt(yī)保基金支出總體控制目標(biāo)并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)總體控制目標(biāo)并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)，將醫(yī)療機構(gòu)次均（病種）醫(yī)療費用增長控制和個人負(fù)擔(dān)

4、定額控制情況列入醫(yī)保分級評價體系。56付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)付費方式改革的任務(wù)目標(biāo)總額控制（基金預(yù)算）總額控制（基金預(yù)算）普通門診按人普通門診按人頭付費頭付費住院按病種付費住院按病種付費“人頭人頭”、“病種病種” 服務(wù)包以服務(wù)包以外的門診外的門診費用按項費用按項目付費目付費病種服病種服務(wù)包以務(wù)包以外的住外的住院費用院費用按項目按項目付費付費門診大病按門診大病按病種付費病種付費人社部人社部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見（2011年年6月）月）各種付費方式的基本概念各種付費方式的基本概念 按項目付費按項目付費 醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的價目表以及實際發(fā)

5、生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療服務(wù)提供方付費。 按病種付費按病種付費 醫(yī)保機構(gòu)按預(yù)先商定的每個疾病（或疾病組）的付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方付費，而不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。 按人頭付費按人頭付費 醫(yī)療服務(wù)提供方與其所服務(wù)的每個參保人簽約，確定其服務(wù)人數(shù)，并在一定時期（例如一年）內(nèi)為服務(wù)人群提供醫(yī)保機構(gòu)指定的醫(yī)療服務(wù)包，醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的每個服務(wù)人口的付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用，但是不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。 總額預(yù)付（總額控制）總額預(yù)付（總額控制） 付費方向醫(yī)療服務(wù)提供方支付一筆定額費用，用于指定范圍內(nèi)所有人群的醫(yī)療服務(wù)支出，而不再考慮具體的醫(yī)療服務(wù)成本或服務(wù)量。 付費方確定某個

6、地區(qū)醫(yī)療總支出，由各醫(yī)療機構(gòu)按一定規(guī)則分配7預(yù)付制的要點預(yù)付制的要點 預(yù)先確定費用水平 費用超額自負(fù)，結(jié)余歸己 一定程度的風(fēng)險共擔(dān)8不同付費方式下不同付費方式下醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險變化醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險變化9按項目付費按項目付費按病種付費按病種付費按人頭付費按人頭付費總額預(yù)付總額預(yù)付付費單付費單元擴大元擴大風(fēng)險風(fēng)險醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險預(yù)付制的特點和意義預(yù)付制的特點和意義10醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)一部分費醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)一部分費用風(fēng)險用風(fēng)險按服務(wù)包付費按服務(wù)包付費服務(wù)過程的相對標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)過程的相對標(biāo)準(zhǔn)化促使醫(yī)療機構(gòu)主促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用動控制費用有助于醫(yī)療過程的有助于醫(yī)療

7、過程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化便于患者選擇醫(yī)療便于患者選擇醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭構(gòu)之間的競爭特點特點意義意義實施預(yù)付制的關(guān)鍵內(nèi)容實施預(yù)付制的關(guān)鍵內(nèi)容 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 合適的服務(wù)包（臨床路徑、臨床指南等） 費用標(biāo)準(zhǔn)費用標(biāo)準(zhǔn) 合理的費用標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商決定） 工作量評估工作量評估 體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)“多勞多得” 風(fēng)險共擔(dān)風(fēng)險共擔(dān) 不能讓醫(yī)療機構(gòu)因超支而盈利 不能讓醫(yī)療機構(gòu)因節(jié)約而虧損 質(zhì)量控制質(zhì)量控制 通過行政監(jiān)督、同行比較等方式來進行11預(yù)付制得以運行的三大機制預(yù)付制得以運行的三大機制 談判機制談判機制 付費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)包的確定 風(fēng)險分擔(dān)風(fēng)險分擔(dān) 實際費用顯著

8、偏離定額費用的問題 監(jiān)督考核監(jiān)督考核 對醫(yī)療質(zhì)量和患者負(fù)擔(dān)的控制12總額預(yù)付的問題：總額預(yù)付的問題：總額定到地區(qū)還是定到醫(yī)院？總額定到地區(qū)還是定到醫(yī)院？ 針對每個醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)付（彈性結(jié)算）針對每個醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)付（彈性結(jié)算） 上海的做法 地區(qū)總額控制地區(qū)總額控制（“點數(shù)法點數(shù)法”結(jié)算）結(jié)算） 事先確定基金支出總額及各種服務(wù)項目或病種的服務(wù)分值，但是不確定每個分值的付費標(biāo)準(zhǔn)。到年底，醫(yī)保機構(gòu)把各家醫(yī)院的服務(wù)分值累計，然后把總額費用除以總服務(wù)分值，得到每個服務(wù)分值的付費標(biāo)準(zhǔn)，并按這一付費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)量進行付費。 廣東中山、江蘇淮安的做法13總額定到醫(yī)院將導(dǎo)致的問題：總額定到醫(yī)院將導(dǎo)致的問題：醫(yī)

9、療機構(gòu)多勞不能多得醫(yī)療機構(gòu)多勞不能多得 醫(yī)療服務(wù)需求變化醫(yī)療服務(wù)需求變化 如患者支付能力提高 新建居民區(qū) 醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力變化醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力變化 醫(yī)療服務(wù)改善 醫(yī)療機構(gòu)擴張 如新醫(yī)療機構(gòu)進入如果把總額定到醫(yī)院，將打擊醫(yī)療機構(gòu)增加服務(wù)供給、提高服務(wù)質(zhì)量如果把總額定到醫(yī)院，將打擊醫(yī)療機構(gòu)增加服務(wù)供給、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。因此，建議總額控制作為醫(yī)保機構(gòu)預(yù)算控制的措施，而不的積極性。因此，建議總額控制作為醫(yī)保機構(gòu)預(yù)算控制的措施，而不作為一種付費方式。作為一種付費方式。14政策與對策政策與對策 “十二五規(guī)劃十二五規(guī)劃”要求總額定到醫(yī)院要求總額定到醫(yī)院 制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)

10、 大多數(shù)地區(qū)的做法：在原來次均定額的基礎(chǔ)上進大多數(shù)地區(qū)的做法：在原來次均定額的基礎(chǔ)上進行演變。行演變。 次均定額加上“人頭/人次比”控制（杭州、蘇州等）15門診大病按病種付費已經(jīng)有多年的經(jīng)驗門診大病按病種付費已經(jīng)有多年的經(jīng)驗 定病種定病種 疾病、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、基因型等 定治療方案定治療方案 “小目錄” 定付費標(biāo)準(zhǔn)定付費標(biāo)準(zhǔn) 按月或按年控制 定醫(yī)療機構(gòu)定醫(yī)療機構(gòu) 僅限于少數(shù)幾家規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu) 定病人個體定病人個體 患者審核，效果評估16住院按病種付費中的問題住院按病種付費中的問題 病種分類和診斷病種分類和診斷“上爬上爬”問題問題 新技術(shù)要不要專門付費？新技術(shù)要不要專門付費？ 先有臨床路徑，再

11、有病種費用；還是先有病種費先有臨床路徑，再有病種費用；還是先有病種費用，再有臨床路徑？用，再有臨床路徑？ 要不要要不要“同病同酬同病同酬”？17按人頭付費與門診統(tǒng)籌按人頭付費與門診統(tǒng)籌 新醫(yī)改之前的普通門診待遇新醫(yī)改之前的普通門診待遇 職工醫(yī)保：個人賬戶 居民醫(yī)保：沒有門診待遇或門診包干 2011年年5月要求推進普通門診統(tǒng)籌月要求推進普通門診統(tǒng)籌 率先在居民醫(yī)保實施 低水平起步（30-100元） 在基層醫(yī)療機構(gòu)定點 按人頭付費18門診按人頭付費的問題門診按人頭付費的問題 醫(yī)療機構(gòu)之間要不要競爭醫(yī)療機構(gòu)之間要不要競爭 按區(qū)域人口確定人頭數(shù)，還是由病人選擇醫(yī)療機構(gòu)？ 要不要把二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的門

12、診部納入按人頭付費的定點？ 風(fēng)險選擇問題風(fēng)險選擇問題 不同年齡和健康狀況的人群，其預(yù)期醫(yī)療費用不同，如果實行統(tǒng)一的人頭費標(biāo)準(zhǔn)，將激勵醫(yī)療機構(gòu)選擇年輕體健的人群，而拋棄年老體弱的人群。 風(fēng)險調(diào)整措施：風(fēng)險調(diào)整因素包括年齡、性別、是否城鎮(zhèn)居民、是否殘疾、“藥物費用組”、“診斷組”等。因為我國已經(jīng)建立門診大病，因此建議僅根據(jù)年齡、是否慢性病兩個因素進行調(diào)整。 推諉病人問題推諉病人問題 積極推諉：轉(zhuǎn)院；消極推諉：不開展重病服務(wù)。 對策：由基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)部分轉(zhuǎn)院費用（珠海的做法）19預(yù)付制下需要防范的主要問題預(yù)付制下需要防范的主要問題 降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn) 推諉病人、推諉重病人推諉病人、推諉重病人

13、 分解住院分解住院 向患者轉(zhuǎn)嫁費用向患者轉(zhuǎn)嫁費用20主要監(jiān)督考核指標(biāo)主要監(jiān)督考核指標(biāo)21序號序號指標(biāo)指標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)1定點醫(yī)療機構(gòu)簽約人群的年齡、性別構(gòu)成按人頭付費下推諉高風(fēng)險人群的情況2就診率按人頭付費下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費下，參保人對簽約醫(yī)生的信任3定點醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù) / 簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費下簽約人群對醫(yī)生的信任4轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次 / 門診人次分解住院情況6規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)住院率分解住院情況7病種構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度構(gòu)成是否存在推諉重病人的情況；評價次均住院費用的合理性8次均出院費用增長率、次均門診費用增長率次均

14、費用合理性評價，為定額標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)9出院人次增長率、門診人次增長率醫(yī)療機構(gòu)的實際工作量及合理性，為總額控制標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)10目錄外費用比例向患者轉(zhuǎn)嫁費用的情況11患者自付比例向患者轉(zhuǎn)嫁費用的情況12病歷書寫的規(guī)范率診療質(zhì)量監(jiān)督，促進醫(yī)療服務(wù)規(guī)范13疾病主要診斷符合率促進建立診療規(guī)范，考察是否診斷升級14并發(fā)癥發(fā)生率考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量15病人滿意度患者對醫(yī)療機構(gòu)的綜合評價對預(yù)付制效果的質(zhì)疑對預(yù)付制效果的質(zhì)疑22保?；蓟坚t(yī)醫(yī)保費保費控制保費增長控制保費增長服務(wù)服務(wù)控制過度使用醫(yī)療服務(wù)控制過度使用醫(yī)療服務(wù)提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提高支付標(biāo)準(zhǔn)提高支付標(biāo)準(zhǔn)提高保費提高保費支付支付控制費用增長控制

15、費用增長醫(yī)生是否能夠控制患者對提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求？醫(yī)生是否能夠控制患者對提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求？醫(yī)生是否愿意控制醫(yī)療服務(wù)的過度使用？醫(yī)生是否愿意控制醫(yī)療服務(wù)的過度使用？如果醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合謀，醫(yī)?；鸬闹С鲭y以監(jiān)控！如果醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合謀，醫(yī)保基金的支出難以監(jiān)控！當(dāng)前政策環(huán)境對預(yù)付制改革的制約當(dāng)前政策環(huán)境對預(yù)付制改革的制約 醫(yī)療機構(gòu)沒有預(yù)算約束，缺乏成本意識醫(yī)療機構(gòu)沒有預(yù)算約束，缺乏成本意識 公立醫(yī)療機構(gòu)沒有獨立法人地位 基層醫(yī)療機構(gòu)要搞收支兩條線 醫(yī)療服務(wù)和藥品價格受管制，控制成本的空間受限醫(yī)療服務(wù)和藥品價格受管制，控制成本的空間受限 強制性藥品集中采購，不得二次議價 取消以藥補醫(yī)，零差

16、率控制 醫(yī)保機構(gòu)沒有經(jīng)濟獨立性，缺乏費用控制的動力醫(yī)保機構(gòu)沒有經(jīng)濟獨立性，缺乏費用控制的動力 醫(yī)?；饘嵭蟹忾]式的財政專戶管理 不得從醫(yī)?；鹛崛」芾斫?jīng)費23總結(jié)：付費方式改革的前景展望總結(jié)：付費方式改革的前景展望門診大病門診大病“按病種付費按病種付費”有成熟的經(jīng)驗，正在快速推進，表現(xiàn)為門診大病種有成熟的經(jīng)驗，正在快速推進，表現(xiàn)為門診大病種類的增加和待遇標(biāo)準(zhǔn)的提高。類的增加和待遇標(biāo)準(zhǔn)的提高。普通門診普通門診“按人頭付費按人頭付費”，由于基金預(yù)算較少，且基層醫(yī)療機構(gòu)實行，由于基金預(yù)算較少，且基層醫(yī)療機構(gòu)實行“收支收支兩條線兩條線”，實踐中會演變成，實踐中會演變成“門診費用包干門診費用包干”的需方控制形式。的需方控制形式。住院住院“按病種付費按病種付費”存在技術(shù)上的障礙，難以大規(guī)模推進。在實踐中，將以存在技術(shù)上的障礙，難以大規(guī)模推進。在實踐中，將以“次均定額次均定額”+“住院人次住院人次/人頭