1、急性肺血栓栓塞癥( APTE)一、高危急性肺栓塞發(fā)作處理1、RICU護(hù)理常規(guī)(1) 特護(hù)。(2) 軟食或鼻飼。(3) 絕對(duì)臥床休息(合并下肢DVT者)。(4) 監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(5) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?6) 易消化飲食。(7) 保持大便通暢，避免用力。(8) 絕對(duì)臥床休息(對(duì)合并DVT患者，抗凝治療INR值達(dá) 到 2.0 左右方可活動(dòng) ) 。2. 一般治療(1) 氧療 ( 鼻導(dǎo)管或面罩 )( 低氧血癥患者 ) 。(2) 呼吸循環(huán)支持治療 (有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者 )，應(yīng)用 機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3) 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 (

2、有焦慮和驚恐癥狀者 ) 。(4) 適當(dāng)使用止痛藥治療 ( 有胸痛者 ) 。(5) 應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并 發(fā)感染。(6) 對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患 者，可給子具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥 物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（7）若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓 藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量 后（多巴胺35mg,去甲腎上腺素1mg）,持續(xù)靜脈滴注維持。（8）謹(jǐn)慎使用液體負(fù)荷療法 （ 過多液體負(fù)荷可能加重右 心室擴(kuò)張、影響心排血量 ） 。3. 溶栓治療適應(yīng)證：兩個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動(dòng) 脈血栓栓塞部位及面積

3、大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；并 發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注 （ 如低血壓、乳酸酸中毒和或心排 血量下降）者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循 環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性 心動(dòng)過速的患者。禁忌證：絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性 顱內(nèi)出血；相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10d內(nèi)的胃腸道出血；15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月 內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg舒張壓110mmHg）近期曾行心肺復(fù)蘇； 血小板計(jì)數(shù)低于100 x 109/

4、 L;妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；11. 嚴(yán)重肝腎功能不全； 12. 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； 13 出 血性疾病； 14. 動(dòng)脈瘤； 15. 左心房血栓； 16. 年齡 >75 歲。溶栓藥物及用法：尿激酶： 20000U/ （kg 2h）靜脈滴 注。rt PA（重組組織型纖溶酶原激活劑 ）：50100mg持 續(xù)靜脈滴注 2h。4. 抗凝治療溶栓治療結(jié)束后，每 24h測(cè)定APTT當(dāng)APTT水平低 于基線值的2倍（或<80s）時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療，其后可 給予口服華法林。華法林與肝素并用直到 INR 達(dá) 2.0 3.O 即可停用肝素。5. 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 適用于危及生命伴休克的急性大塊

5、肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科 治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn) 行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng) 血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。6. 腔靜脈濾器 可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出 現(xiàn)并發(fā)癥者；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；經(jīng)充 分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大 塊肺栓塞；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓 塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，田此需嚴(yán)格掌握適應(yīng) 證，植入濾器后

6、仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成。植入永 久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早 期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10；晚期DVT發(fā)生率約20%。40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約 22， 9 年閉塞率約 33。為避免腔靜脈濾器長(zhǎng)期留 置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床 研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE 再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異。待下肢靜脈 血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出。建 議回收取出時(shí)間控制在 1214d內(nèi)。7. 溶栓時(shí)間窗 肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此

7、肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比 較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要 是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血 栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在APTE起病48h內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614d內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。8. 溶栓治療過程中注意事項(xiàng)(1) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝 血活酶時(shí)間 (APTT) ，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)猓曅膭?dòng)圖， 胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以 判斷溶栓療效。(2) 備血，向家屬交代病情，簽署知情同意書。(3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，

8、 rt PA 溶栓 時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開始后每 30mIn 做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán) 密觀察患者的生命體征。(5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每 24h測(cè)定APTT當(dāng)其水平 低于基線值的 2 倍( 或80 s) 時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常 規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑 量一般按體重給予， 皮下注射， 每日兩次， 且不需監(jiān)測(cè) APTT。 普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快 的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普

9、通肝 素治療先予 2000 5000u 或按 80U kg 靜脈注射，繼以 18u / (kg h)維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍 為基線對(duì)照值的 1.5 2.5 倍。(6) 溶栓結(jié)束后 24h 除觀察生命體征外，通常需行核素 肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或 CT 肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察 溶栓的療效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在35d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者， 華法林S-對(duì)機(jī)體代謝減慢，對(duì)小劑量 華法林極為敏感。 INR 過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下 公式

10、推算減藥后的INR值:(INR下降=0.4+3.1 X華法林劑量 減少的 ),必要時(shí)可應(yīng)用維生素 K予以糾正。對(duì)危急的INR 延長(zhǎng)患者，人體重組叫a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。 抗凝時(shí)限前文已做介紹。9. 溶栓療效觀察指標(biāo)(1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。(2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。(3) 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?PaQ上升，PaCO回升，pH下降，合 并代謝性酸中毒者 pH 上升。(4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn) ( 如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S 渡挫折， Vl V3S 波挫折粗頓消失等 )好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置加深，也可直立 或不變。(5

11、) 胸部 X 線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺 血分布不均改善。(6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑 縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。10. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù) 完全消失。(2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損段 數(shù)減少79個(gè)或缺損肺面積縮小 75%(3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺 段數(shù)減少 1 6 個(gè)或缺損

12、肺面積縮小 50。(4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損 肺段數(shù)無明顯變化。(5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較 前增加。(6) 死亡。11. 如果病情好轉(zhuǎn)，撤掉呼吸機(jī)可考慮轉(zhuǎn)入普通病房。12. 出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)參照“中危APTE發(fā)作處理”。二、中危APTE處理1. 呼吸內(nèi)科常規(guī)(1) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理。(2) 監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?4) 易消化飲食。(5) 保持大便通暢，避免用力。(6)

13、絕對(duì)臥床休息(對(duì)合并DVT患者，抗凝治療INR值達(dá)到 2.0 左右方可活動(dòng) ) 。2. 一般治療(1) 氧療 ( 鼻導(dǎo)管或面罩 )( 低氧血癥患者 ) 。(2) 呼吸循環(huán)支持治療 ( 有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者 ) 應(yīng) 用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3) 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 ( 有焦慮和驚恐癥狀者 ) 。(4) 適當(dāng)使用止痛藥治療 ( 有胸痛者 ) 。(5) 應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并 發(fā)感染。(6) 謹(jǐn)慎使用液體負(fù)荷療法 ( 過多液體負(fù)荷可能加重右 心室擴(kuò)張、影響心排血量 ) 。3. 抗凝治療(1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量 20005000u或按80u

14、 /kg靜脈注射，繼之以18u/(kg h)持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分， 否則將嚴(yán)重影響療效， 導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在開始治療最初 24h內(nèi)需每4h測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次 調(diào)整劑量后3h測(cè)定APTT使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值 的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定 APTT1次。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用普 通肝素，應(yīng)在第710日和第14日復(fù)查。而普通肝素治療2

15、周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或 持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100X 109/ L,應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10d內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)， 見表2 6。表2 6 根據(jù)APTT<35s(<1.2倍正常對(duì)照值)3545s(1.21.5倍正常對(duì)照值4670s(1.52.3倍正常對(duì)照值7190s(2.33.0倍正常對(duì)照值)> 90s(3倍正常對(duì)照值)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法普通肝素調(diào)整劑量靜脈注射80U/kg,然后靜脈滴注劑量增加4U/(Kg h)靜脈注射40U/kg,然后靜脈滴注劑量增加 2U/(Kg h) 無需調(diào)整劑量靜脈滴注劑量減少 2

16、u/(kgh)停藥1h,然后靜脈滴注劑量減少 3U/(Kg h)（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如每次100u/ kg或每次lmg/kg，皮下注射，每日12次） 方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝治療 時(shí)使用普通肝素是更好的選擇 （肌酐清除率 <30mml/min） ，因 為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄。對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如 需抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚 精蛋白迅速糾正。此外對(duì)過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗X a因子活性，從而調(diào)整劑量。而對(duì)于其他APTT患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療。低分子量肝素的 分子量較小， H

17、IT 發(fā)生率較普通肝素低， 可在療程大于 7d 時(shí) 每隔 2 3d 檢查血小板計(jì)數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素 至少應(yīng)用5d,直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對(duì)于大塊肺栓塞、髂靜脈及（或）股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長(zhǎng)時(shí)間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功能不全 的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗 X a 因子活性 來調(diào)整劑量，當(dāng)抗 X a因子活性在0.61.0U / ml范圍內(nèi)推 薦皮下注射每日 2次，當(dāng)抗 X a 因子活性在 1.02.0U/m1 范圍內(nèi)推薦皮下注射每日 1 次。（3）華法林 初始與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量 為 2.53.0mg/d， 34d 后開始

18、測(cè)定部分凝血酶原活動(dòng)度 的INR,當(dāng)該比值穩(wěn)定在 2.03.0 , 48h后停止使用低分子 量肝素，繼續(xù)給予華法林治療。注意：抗凝治療的時(shí)間至少36個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝治療。4. 出院標(biāo)準(zhǔn) 一般情況改善，開始口服華法林治療， INT 值穩(wěn)定在 2.0 3.0 后考慮出院。5. 出院后注意事項(xiàng)每 3 天復(fù)查 INR 值，調(diào)整華法林用量，使 INR 值穩(wěn)定在 2.0 3.0 ；定期門診復(fù)查。三、低危APTE的處理1. 呼吸內(nèi)科常規(guī)(1) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理。(2) 監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3) 易消化飲食。(4) 保持大便通暢，避免用力。(5) 絕對(duì)臥床休息(對(duì)合并DVT患者，抗凝治療INR值達(dá) 到 2.0 左右方可活動(dòng) ) 。2. 一般治療(1) 氧療 ( 鼻導(dǎo)管或面罩 )( 低氧血癥患者 ) 。(2) 適