1、XX醫院科室質量與安全管理小組管理辦法為進一步完善醫院質量與安全管理長效機制，加強對科室質量與安全管理，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理、 院感質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與 安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質量管理水平，結 合本院情況，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫技科室。二、科室質量與安全管理小組（統稱“科室質控小組”各科室質控小組成員人數視科室具體情況自行確定。科主任 是科室質量與安全管理第一責任人，擔任科室質控小組組長，成 員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質量與安全管理 聯絡員及其他有質量管理能力且責任心強的人員。三、質

2、控小組工作職責1、科室是質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質 量的第一責任者。2、科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質量與安全 管理工作，對本科室質量進行實時監控。3、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理 特點，制定本科室質控小組年度活動計劃和年終總結，制定并完 善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。4、科室質控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質量與 安全隱患，查找漏洞、薄弱環節，檢查本科診療常規、操作規范、 規章制度各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改 意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實

3、現持續改進。5、根據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室 質控相關指標與數據，并掌握和運用相關質量管理方法與工具進 行科室的質量管理。6、結合本專業特點及發展趨勢，按照國家診療規范，完善 本科常見疾病診療、技術規范、藥物使用規范并組織實施，責任 到人。及時通報質量管理信息，提高醫療質量，保障患者安全。7、認真落實醫院質量與安全的相關要求，落實相關法律法 規及各項核心制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育， 提高醫護人員的質量與安全意識和質量管理能力。8每月由科室主任主持科室質量與安全管理討論活動會， 分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好記 錄。9、科室質控小組活動

4、情況每月上報相關職能部門與質管辦。四、科室質控小組活動內容及要求（一）活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日 常管理外，定期召開質量與安全管理活動討論至少 1次/月。（二）活動的形式：運用PDCA方法持續改進質量管理工作，采取現場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方 式開展活動。（三）活動的主要內容：1、質量與安全監測指標（日常工作量指標、住院患者相關 指標、單病種質量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染 監測指標、各醫技科室專科質量指標等）；2、核心制度執行情況（醫療、護理核心制度）；3、患者安全目標管理；4、病案質量管理；5、合理用藥、合理用血、合理檢查；6、臨床路徑及

5、單病種管理；7、醫療安全（不良）事件管理；&醫院感染管理；9、急危重患者的管理、圍手術期患者管理、住院超過 30天 患者的管理、大額醫療費用患者的管理等。（四）活動記錄及報告要求：1、各臨床醫技科室的質量與安全管理小組活動，必須嚴格按照三級綜合醫院評審標準（2011年版）中有關本科室的各項評價標準要求，認真組織開展實施。2、科室質控小組活動討論的時間必須提前一天報告質管辦以便督導或參與。3、質控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統一排版（具體要求詳見附件）五、建立質量與安全管理聯絡員機制（一）聯絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科 室管理、熟悉科室各項業務、責任心強的

6、醫師（技師）和護師擔 任本科室質量與安全管理聯絡員，并報相關職能部門和質量管理 辦公室備案。（二）聯絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯絡 員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓， 質 管辦及各相關職能部門每年度組織1-2次全院科室質量與安全管 理聯絡員業務能力培訓，培訓內容包括質量與安全理念和意識的 建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、 日常活動的記錄等方面。（三）聯絡員的職責：1、在科室主任、護士長的領導下開展工作。2、協助科室主任和護士長，做好本科室各項醫療相關統計 數據和指標的收集、匯總、分析工作。3、協助科室做好醫院和本科室對質量與安全檢查情況

7、反饋 的整理、評價、分析和整改記錄工作。4、協助科室做好上級衛生行政部門醫療質量與安全檢查的 迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。5、參與質管辦組織的相關醫療質量與安全檢查工作，及時 將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫療質量與安全管理的 意見或建議反饋給質管辦。六、獎懲辦法（一）科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士 長任期考核的重要依據。（二）對于科室管理規范，科室各項質量與安全管理指標完 成情況良好，綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成 績突出，年度內無重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質 量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與 安全

8、主題的，每年全院評選3名“優秀科室質控小組”和質控聯絡 員，并予以相應獎勵。（三）對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較 差，綜合質量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較 差，年度內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的，科 室質控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫技 科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯絡 員年度評優評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯絡員資格，由 科主任、護士長重新指定。附件1科室需要準備的質控活動資料一、科室年度質量與安全管理工作計劃和總結工作計劃：主要包括討論活動安排、員工質量與安全教育培訓、討論內容的具體分工、本科室質

9、控目標年度總結：質控活動完成情況，醫療質量與安全改善情況及指標完成情況，仍存在的質量與安全問題等。二、科室質量與安全管理小組組織包括：組長、成員、聯絡員三、科室質量與安全管理小組工作制度及職責、聯絡員職責四、科室質量與安全管理討論活動記錄（要求在每月15號之前完成）字體排版要求第一、二、三項：標題黑體二號加粗正文主體仿宋三號段落行間距1.5倍行距第四項:標題黑體小二加粗正文主體仿宋小四號段落行間距1.5倍行距附件2質量與安全管理活動討論記錄模板XX縣人民醫院XX科室質量與安全管理活動討論記錄討論時間：討論地點：主持人：（組長）參加人員：（要求參會人員手寫簽名）討論內容：一、上月質控整改情況反饋

10、（整改無效者應分析原因）二、上月各項質量與安全監測情況及存在的問題和原因分析（此項為討論重點）三、上月質量安全工作情況總結項目總結內容核心制度患者安全病歷質量合理檢查、合理用藥、合理用血臨床路徑及單病種醫院感染重點病人、關鍵環節院部或職能部門督查質量情況其他四、整改措施（上月整改未見成效者，本月繼續整改或提出新的整改措施）記錄者：XXXX年X月X日（備注：活動記錄模板供臨床科室參考，醫技科室科室根據本科室質控要求進行相應調整）附件3質量與安全管理討論重點內容、質量與安全監測指標1、日常工作量指標：門診人次、出院人次、病床使用率、病床周轉次數、平均 住院日、平均住院費用、手術患者例數、死亡與自動

11、出院患者例數、危重患者搶 救成功率1、住院患者：住院重點疾病（前三位病種）、住院重點手術、麻醉指標、手術后并發癥與患者安全指標（臨床各科室）2、單病種質量指標（除急診科及ICU外的臨床科室）3、ICU監測指標（ICU）4、合理使用抗菌藥物的監測指標（藥劑科）5、醫院感染控制的監測指標（臨床科室）6、各醫技科室專科質量指標（醫技科室）二、核心制度執行情況（醫療16項、護理15項）醫療：首診負責制三級、醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、 死亡病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、 病歷書寫制度、交接班制度、手術分級管理制度、新技術新項目準入管理制度、 患者知

12、情同意告知制度、手術安全核查制度、輸血制度護理：交接班制度、護理查對制度、分級護理管理制度、護理安全（不良） 事件與隱患缺陷報告制度、壓瘡管理制度、防跌倒/墜床管理制度、病房消毒 隔離制度、搶救工作制度、危重患者護理管理制度、藥品安全管理制度、病房 管理制度、導管安全護理制度、住院病人安全轉運制度、護理文書書寫制度、輸 血管理制度三、患者安全目標（醫療、護理、院感）：查對制度、特殊情況的溝通、手術安 全核查、手衛生、特殊藥物管理、“危急值”報告、跌倒墜床壓瘡的防范、醫療 安全（不良）事件等四、病歷質量督查情況：架上運行病歷、出院終末病歷、輔助檢查報告單書寫質 量（醫技科室）、術前訪視記錄單、手

13、術安全核查表、麻醉記錄單、手術護理記 錄單、手術交接記錄單（麻醉科）五、合理檢查、合理用藥、合理用血合理檢查：檢查項目有無指征，是否過度檢查合理用藥：一般藥物指征、糖皮質激素、腸外營養藥物、腫瘤化療藥物、抗 菌藥物（抗菌藥物住院使用率、抗菌藥物 DDD值、治療性抗菌藥物微生物送檢 率、抗菌藥物分級管理）等合理用血：用血指征、醫患溝通、輸血前檢查、輸血記錄等六、臨床路徑及單病種（除急診科及ICU外的臨床科室）臨床路徑病種總例數入組例數入組率變異例數變異率平均住院日平均住院費用死亡率并發癥與合并癥XXXX單病種病種總例數出入治愈好轉死亡抗生平均平均1月并發癥院診率率率素使住院住院內再及合并斷符用率日費用住院癥合率例數XXXX七、醫院感染醫院感染病例診斷及報告、手衛生規范執行情況、多重耐藥的管理、醫