1、A thesis submitted toXXXin partial fulfillment of the requirementfor the degree ofMaster of Engineering保險理賠的相關(guān)知識目錄什么是保險理賠保險理賠的方式保險理賠程序保險理賠的原則保險理賠的時效申請保險理賠需要的資料保險理賠依據(jù) 保險理賠（Insurance Claims）什么是保險理賠理賠是指在保險標的發(fā)生保險事故而使被保險人財產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現(xiàn)而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為，是直接體現(xiàn)保險職能和履行保險責(zé)任的工作

2、。 保險法第 22 、 23 條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。 保險人依照保險合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)的證明和資料。 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定

3、，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險理賠的方式保險公司在出險后依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。 賠償與財產(chǎn)保險對應(yīng)，指保險公司根據(jù)保險財產(chǎn)出險時的受損情況，在保險額的基礎(chǔ)上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質(zhì)的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產(chǎn)的價值相當(dāng)，而永遠不會多于其價值。 而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢賠償?shù)牧说摹９试诔鲭U時，保險公司只能在保單約定的額度內(nèi)對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。保險理賠程序1、立案

4、查驗 保險人在接到出險通知后，應(yīng)當(dāng)立即派人進行現(xiàn)場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。 2、審核證明和資料 保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內(nèi)等。 3、核定保險責(zé)任 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應(yīng)當(dāng)及時作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。 4、履行賠付義務(wù) 保險人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上，對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達

5、成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。 保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后，保險理賠就告結(jié)束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務(wù)的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，即“除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險人應(yīng)當(dāng)支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務(wù)，同時保護被保險人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)

6、，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。保險理賠的原則重合同，守信用。保險合同所規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，受法律保護，因此，壽險公司必須重合同、守信用，正確維護保戶的權(quán)益。 堅持實事求是。在處理賠案過程中，要實事求是地進行處理，根據(jù)具體情況，正確確定保險責(zé)任、給付標準、給付金額。 主動，迅速，準確，合理。要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。保險理賠的時效保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領(lǐng)取保險金，視為放棄權(quán)利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為 5 年；其他保險的索賠時效一般為 2 年。 索賠時效應(yīng)當(dāng)從被保險人或受益人

7、知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。申請保險理賠需要的資料索賠時應(yīng)提供的單證主要包括：保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關(guān)能證明保險標的或當(dāng)事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證明、其他根據(jù)保險合同規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的文件。 其中出險檢驗證明經(jīng)常涉及的有： 因發(fā)生火災(zāi)而索賠的，應(yīng)提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內(nèi)的火災(zāi)具有特定性質(zhì)失去控制的異常性燃燒造成經(jīng)濟損失的才為火災(zāi)。短時間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質(zhì)損失的，電機、電器設(shè)備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱所造成其本身損

8、毀的，均不屬火災(zāi)。所以，公安消防部門的證明文件應(yīng)當(dāng)說明此災(zāi)害是火災(zāi)。 因發(fā)生暴風(fēng)、暴雨、雷擊、雪災(zāi)、雹災(zāi)而索賠的，應(yīng)由氣象部門出具證明。在保險領(lǐng)域內(nèi)，構(gòu)成保險人承擔(dān)保險責(zé)任的這些災(zāi)害，應(yīng)當(dāng)達到一定的嚴重程度。例如，暴風(fēng)要達到 17.2 米秒以上的風(fēng)速，暴雨則應(yīng)當(dāng)是降水量在每小時 16mm 以上， 12 小時 30mm 以上， 24 小時 50mm 以上。 因發(fā)生爆炸事故而索賠的，一般應(yīng)由勞動部門出具證明文件。因發(fā)生盜竊案件而索賠的，應(yīng)由公安機關(guān)出具證明。該證明文件應(yīng)當(dāng)證明盜竊發(fā)生的時間、地點、失竊財產(chǎn)的種類和數(shù)額等。 因陸路交通事故而索賠的，應(yīng)當(dāng)由陸路公安交通管理部門出具證明材料，證明陸路交通

9、事故發(fā)生的地點、時間及其損害后果。如果涉及第三者傷亡的，還要提供醫(yī)藥費發(fā)票、傷殘證明和補貼費用收據(jù)等。如果涉及第三者的財產(chǎn)損失或本車所載貨物損失的，則應(yīng)當(dāng)提供財產(chǎn)損失清單、發(fā)票及支出其他費用的發(fā)票或單據(jù)等。 因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應(yīng)由醫(yī)院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫(yī)療、醫(yī)藥費用時，還須向保險人提供有關(guān)部門的事故證明，醫(yī)院的治療診斷證明及醫(yī)療、醫(yī)藥費用原始憑證。保險理賠依據(jù)理賠是保險公司履行合同義務(wù)的行為，它的依據(jù)是保險合同及保險相關(guān)法律、同業(yè)規(guī)定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依

10、據(jù)。 保險理賠是指保險人依據(jù)海上保險合同或有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受理被保險人提出的海上保險賠償請求，進行查勘、定損、理算和實行賠償?shù)臉I(yè)務(wù)活動，是保險法律制度中十分重要的一環(huán)，是保險人履行其義務(wù)的主要形式。為了使被保險人盡快獲得經(jīng)濟補償，保險人應(yīng)積極主動地作好理賠工作。理賠遵循以海上保險合同為依據(jù)、遵守國際慣例和有關(guān)國際公約、及時和合理作出賠償?shù)脑瓌t。海上保險的理賠一般是從接受出險通知開始，經(jīng)過查勘、檢驗或委托檢驗、核實案情、理算賠償金額和支付賠償六個階段。根據(jù)我國海商法規(guī)定，“保險事故發(fā)生后，保險人向被保險人支付保險賠償前，可以要求被保險人提供與確認保險事故性質(zhì)和損失程度有關(guān)的證明和資料。”保險

11、理賠的方式保險公司在出險后依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。 賠償與財產(chǎn)保險對應(yīng)，指保險公司根據(jù)保險財產(chǎn)出險時的受損情況，在保險額的基礎(chǔ)上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質(zhì)的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產(chǎn)的價值相當(dāng)，而永遠不會多于其價值。 而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢賠償?shù)牧说摹９试诔鲭U時，保險公司只能在保單約定的額度內(nèi)對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。保險理賠程序1、立案查驗 保險人在接到出險通知后，應(yīng)當(dāng)立

12、即派人進行現(xiàn)場查驗，了解損失情況及原 保險理賠稽核2因，查對保險單，登記立案。 2、審核證明和資料 保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內(nèi)等。 3、核定保險責(zé)任 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應(yīng)當(dāng)及時作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。 4、履行賠付義務(wù) 保險人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上，對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保

13、險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。 保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后，保險理賠就告結(jié)束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務(wù)的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，即“除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險人應(yīng)當(dāng)支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務(wù)，同時保護被保險人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人

14、或者受益人取得保險金的權(quán)利。保險理賠的原則重合同，守信用。保險合同所規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，受法律保護，因此，保險公司必須重合同、守信用，正確維護保戶的權(quán)益。 堅持實事求是。在處理賠案過程中，要實事求是地進行處理，根據(jù)具體情況，正確確定保險責(zé)任、給付標準、給付金額。 主動，迅速，準確，合理。要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。保險理賠的時效保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領(lǐng)取保險金，視為放棄權(quán)利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效 保險理賠一般為 5 年；其他保險的索賠時效一般為 2 年。 索賠時效應(yīng)當(dāng)從被保險人或受益人知道保險事

15、故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。 保戶提出索賠后，保險公司如果認為需補交有關(guān)的證明和資料，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知對方;材料齊全后，保險公司應(yīng)當(dāng)及時作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果書面通知對方;對屬于保險責(zé)任的，保險公司在賠付協(xié)議達成后10天內(nèi)支付賠款;對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。保險人理賠審核時間不應(yīng)超過30日，除非合同另有約定。而在達成賠償或給付保險金協(xié)議后10日內(nèi)，保險公司要履行賠償或給付保險金義務(wù)。此外，核定不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并

16、說明理由。申請保險理賠需要的資料索賠時應(yīng)提供的單證主要包括：保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關(guān)能證明保險標的或當(dāng)事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證明、其他根據(jù)保險合同規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的文件。 其中出險檢驗證明經(jīng)常涉及的有： 因發(fā)生火災(zāi)而索賠的，應(yīng)提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內(nèi)的火災(zāi)具有特定性質(zhì)失去控制的異常性燃燒造成經(jīng)濟損失的才為火災(zāi)。短時間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質(zhì)損失的，電機、電器設(shè)備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱所造成其本身損毀的，均不屬火災(zāi)。所以，公安消防部門的證明文件應(yīng)當(dāng)說明此災(zāi)害是火災(zāi)。 因發(fā)生暴風(fēng)、暴雨、雷擊

17、、雪災(zāi)、雹災(zāi)而索賠的，應(yīng)由氣象部門出具證明。在保險領(lǐng)域內(nèi)，構(gòu)成保險人承擔(dān)保險責(zé)任的這些災(zāi)害，應(yīng)當(dāng)達到一定的嚴重程度。例如，暴風(fēng)要達到 17.2 米秒以上的風(fēng)速，暴雨則應(yīng)當(dāng)是降水量在每小時 16mm 以上， 12 小時 30mm 以上， 24 小時 50mm 以上。 因發(fā)生爆炸事故而索賠的，一般應(yīng)由勞動部門出具證明文件。因發(fā)生盜竊案件而索賠的，應(yīng)由公安機關(guān)出具證明。該證明文件應(yīng)當(dāng)證明盜竊發(fā)生的時間、地點、失竊財產(chǎn)的種類和數(shù)額等。 因陸路交通事故而索賠的，應(yīng)當(dāng)由陸路公安交通管理部門出具證明材料，證明陸路交通事故發(fā)生的地點、時間及其損害后果。如果涉及第三者傷亡的，還要提供醫(yī)藥費發(fā)票、傷殘證明和補貼費

18、用收據(jù)等。如果涉及第三者的財產(chǎn)損失或本車所載貨物損失的，則應(yīng)當(dāng)提供財產(chǎn)損失清單、發(fā)票及支出其他費用的發(fā)票或單據(jù)等。 因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應(yīng)由醫(yī)院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫(yī)療、醫(yī)藥費用時，還須向保險人提供有關(guān)部門的事故證明，醫(yī)院的治療診斷證明及醫(yī)療、醫(yī)藥費用原始憑證。保險理賠依據(jù)理賠是保險公司履行合同義務(wù)的行為.按行業(yè)規(guī)定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。 保險理賠是指保險人依據(jù)海上保險合同或有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受理被保險人提出的海上保險賠償請求，進行查勘、定損、理算和實行賠償?shù)臉I(yè)務(wù)活動，是保險法律制度中十分重要的一環(huán)，是保險人履行其義務(wù)的主要形式。為了使被保險人盡快獲得經(jīng)濟補償，保險人應(yīng)積極主動地作好理賠工作。理賠遵循以海上保險合同為依據(jù)、遵守國際慣例和有關(guān)國際公約、及時和合理作出賠償?shù)脑瓌t。海上保險的理賠一般是從接受出險通知開始，經(jīng)過查勘、檢驗或委托檢驗、核實案情、理算賠償金額和支付賠償六個階段。根據(jù)我國海商法規(guī)定，“保險事故發(fā)生后，保險人向被保險人支付保險賠償前，可以要求被保險人提供與確認保險事故性質(zhì)和損失