1、附件3:中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核摸底報名申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術實踐地點醫(yī)術實踐時間年月至年月醫(yī)術專長近五年服務人數學習途徑自學口家傳口跟師口自創(chuàng)口醫(yī)術淵源個人學習經歷i醫(yī)術實踐經歷71.醫(yī)術的基本內容及特點描述2.醫(yī)術專長適應癥或使用范圍醫(yī)術專長綜述3.醫(yī)術有效性4.醫(yī)術安全性5.醫(yī)術潛在的風險性及防范措施回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料5例（見推薦材料三：需提供患者真實姓名、住址、電話及醫(yī)術專長確有療效證明資料）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本

2、人簽字:日期:推存材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師息見本人承諾推薦內容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推存材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師息見本人承諾推薦內容真實準確推薦醫(yī)師簽字：年月日推存材料三至少五名患者推薦證明序號姓名性別年齡家庭詳細住址聯系方式所患疾病就診時間就診信息獲取途徑同意推薦請簽字手印1廣告口介紹慕名口其他2廣告口介紹慕名口其他3廣告口介紹慕名口其他4廣告口介紹慕名口其他5廣告口介紹慕名口其他相關申報資料粘貼頁縣級中醫(yī)約主管部門意見（

3、初審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)約主管部門意見（復審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)約主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日填表說明1 .本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）中請參加醫(yī)師資格考核時使用。2 .一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 .第12頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4 .表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5 .照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6 .文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7 .工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8 .醫(yī)術實踐地點：應具體到XX省（區(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9 .醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。10 .近五年服務人數：是指近五年內應用醫(yī)術專長服務的人數。11 .醫(yī)術淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質文化遺產傳承脈絡、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。12 .個人學習經歷：包括文化學習和醫(yī)術學習經歷。13 .醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。14 .推薦醫(yī)師