1、1. 穿刺針的分類。穿刺針包括前壁穿刺針和透壁穿刺針兩種。其粗細用G/號來表示，G前面的數值越大，針越細，號前面的數值越大，針越粗。使用前壁穿刺針的穿刺技術稱為改良的 Seldinger技術，又稱Driscoll 技術，優點是對動脈損傷小，不易出現動靜脈瘺；使用透壁穿刺針的穿刺技術稱為 Seldi nger技術。2. 穿刺技巧。2.1 左手固定股動脈，有兩種手法。其一是用三個手指頭按壓住股動 脈，適用于較肥胖、股動脈不易觸及的患者，缺點是動脈受壓后血流 減少、噴血亦減少，影響穿刺；其二是用食指、中指夾住股動脈，適 用于消瘦、股動脈容易觸及的患者。2.2 右手執穿刺針，通常采取執筆式。2.3 穿

2、刺時，穿刺針斜面朝上，于皮膚表面成 30-45 度角（表淺動脈 一般為 15-25 度），并向內側傾斜 10-15 度（因股動脈長軸與身體長 軸成角）于股動脈管徑長軸一致的角度進針。 如果左手三手指按壓固 定股動脈時，注意三點成一直線，穿刺針亦在這個直線上；如果是左 食指、 中指固定股動脈時， 注意穿刺針應與股動脈一樣垂直于這兩個 手指，從而提高穿刺成功率。2.4穿刺部位的選擇。股動脈穿刺部位是在腹股溝韌帶下方 3cm內 或 1-2cm 內，這是血管的進針點；股橫紋是腹股溝韌帶平行下移 2-3cm，故皮膚進針點在股橫紋下方 1-2cm處。穿刺針過高時易發生 腹膜后血腫， 不易止血， 穿刺部位過

3、低時容易刺入股動脈分支如股深 動脈，或損傷股動脈后方的靜脈，發生動靜脈瘺（為預防瘺的發生， 除了穿刺點不要過低外，還可以將大腿外旋 10-15 度，這樣可以將動 靜脈盡量展開）。當髂總動脈、 髂外動脈狹窄時不易捫及股動脈搏動， 可以選擇一、盲穿法。 RUPP 法。透視下將股骨頭放在屏幕正中，股 骨頭內側緣向外旁開 1cm 即為穿刺點（大約 97%的股動脈在此處經 過；不能低于股骨頭下緣水平， 因股動脈在股骨頭下緣水平發出股深 動脈）；二、通過透視下在股骨頸內 1/3 靠近髖關節處為進針點 （大約 70%的股動脈在此處經過 ）；三、通過對側穿刺股動脈置管進導絲， 導絲通過腹主動脈分叉處進入該側髂

4、總動脈、髂外動脈、 股動脈，在 透視下穿刺針對準導絲穿刺， 穿刺前將導絲撤出股動脈以防止穿刺針 損傷導絲。2.5 穿刺時進針或退針速度不宜過快。2.6 穿刺針進入皮下后可以緩慢進針，從穿刺針觀察并感受股動脈搏 動；2.7 若需要血管縫合器縫合，需要對股動脈穿刺部位造影，穿刺針在 腹壁下動脈及股淺動脈之間方能使用血管縫合器；2.8 兒童穿刺時可將臀部抬高、大腿外展。3. 穿刺后導絲順入不暢的原因。3.1 穿刺針貼近股動脈后壁或部分穿透前壁；3.2 穿刺針斜面朝下；3.3 穿刺針與血管所處角度過大，尤其是肥胖病人，當穿刺針角度過 大時，拔出針芯后套管與血管所成角度因受皮下組織影響會變得更大，導絲更

5、不容易進入；3.4 股動脈狹窄或閉塞；3.5 導絲損害血管內膜形成夾層，注意進入夾層和進入分支血管導絲 的走行不一樣，所以一定要熟悉穿刺動脈局部血管解剖位置、走行；3.6 導絲偏硬且不打彎，可選擇泥鰍導絲（超軟且頭端有彎曲） ；3.7 因套管軟，易受皮下組織壓迫變得扭曲，故導絲不易進入。4. 導絲的分類。 導絲分為普通、超硬、超軟、超滑、超軟超滑、微導絲（引導球囊、 支架、保護傘等并準確定位） 、交換導絲（較長、較硬，故支撐力較 強，使用時注意頭端的位置以免發生血管損傷）等。其粗細用 inch 表示。1inch=2.54cm。其作用為引導、導入、支撐作用，微導絲又有 穿透作用，交換導絲又有交換

6、作用。5. 導管的分類。導管分為造影導管（base/diagnostic Catheter）、導引導管（GuidingCatheter，釋放球囊、支架、保護裝置、彈簧圈等）、引流導管等。 有可見性、可控性、可變性、柔韌性等特點。其作用為輸送對比劑、 藥 物、支 架、 栓塞材 料等。 其粗 細用 F （法制 單位 ）表示 。1F=0.33mm=0.013inch。6. 保護傘。分為 EV3公司的Spider、強生Cordis公司的An gioguard 及Boston Scienee公司的Fliter，前者是金屬絲，后兩者是膜式過 濾網，其網眼直徑約80-130um只有在頸內動脈頸段安放支架時

7、才用保護傘，保護傘的選擇一般與狹窄段遠端 2cm 的血管管徑一致或超出正常管徑約0.5-1mm,使用時將其放置狹窄段 4cm/3-5cm以遠處，一般放在頸內動脈巖段，不要放得過遠，以免發生血管 痙攣。又因為保護傘貼壁不一定十分緊密，也可能會發生栓塞 （Cordis 公司的保護傘貼壁較好，與其保護傘張開時的形態有關， 即支撐導絲是中心型，而其他兩種是支撐導絲是偏心，但因其網 眼小易發生血流中斷導致腦缺血） 。收傘時一定要注意不要掛網 （ EV3 的支架易掛網，因為其保護傘的材料是金屬絲，當發生掛 網時一定不要慌張，可將保護傘再次送到遠端，若無法送到遠端， 可用造影導管將其推上去） 。若需要后擴張

8、則先不收傘，因為后擴 張易發生小中風。7. 支架的分類。支架的特點是可視性、 自膨性（有足夠的徑向支撐力以保證貼壁充分 從而預防血栓形成及支架內再狹窄， 可能也與支架的材料及編織方法 有關）、縮短率（與支架的材料及編織方法有關）等。支架有球囊擴 張（球擴） 支架（釋放時定位較準確， 故適合顱內血管）、自膨式（易 彎曲，適用于受壓扭曲的血管，且釋放時定位不會十分準確，故適合 顱外大血管，如頸內動脈起始段、鎖骨下動脈狹窄等部位）支架、編 織支架（例如 Wallstent 支架，特點是直故不適用太過扭曲的血管， 硬、支撐力大，故貼壁好，適用于夾層、潰瘍性斑塊）等，其又分為 裸支架、藥物洗脫 /涂層支

9、架（置入此類支架后必須雙抗1-1年半，）等。一般顱外血管采用自膨式支架（precise prot支架等），包括頸內動脈頸段、 鎖骨下動脈等，顱內多采用球擴支架，包括大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈等。 其中自膨式支架需要預擴 （因 支架本身的膨脹力不足以擴開斑塊） ，而球擴支架是在安放支架完畢 后再擴張，當狹窄率仍較高（） 50%）時還還需要后擴張（后擴張易 發生小中風）。當狹窄血管附近有瘤樣擴張時不宜安放藥物支架，否 則可使瘤樣擴張的血管損害加重。 支架釋放時會發生彈跳？現在的支 架在釋放后即發生擴張， 故一般不會發生彈跳； 但支架釋放后會發生 縮短，例如球擴支架（激光雕刻）會回縮

10、5-7%，編制支架回縮更明 顯，故安放支架時需要考慮其縮短量。 還有就是支架釋放時可能會前 進或后退，這取決于狹窄段擴張后是支架前端先擴張還是支架后端先 擴張。支架的長度要把狹窄段完全覆蓋并伸出狹窄段近端、遠端各 5mm （顱內可伸出各2mm）,而穿支動脈只要覆蓋不超過 50%般不 受影響。8. 體會。導管和導絲的關系。導絲就像鐵軌，導管就像火車。在鐵軌的引 導下，火車才能到達目的地。穿刺術和造影術是介入治療的基本功。沒有穿刺術就無法建立血 管通道， 無法進行造影和治療； 而造影術能夠為治療提供診斷和治療 依據。造影時一定要注意狹窄遠端血管有無狹窄后擴張；懸線征或頸內 動脈纖細征：可見于動脈炎

11、癥（青年人多見） 、動脈硬化；肌纖維發 育不良造影時常表現為竹節樣改變； 外傷所致動脈夾層常表現為串珠 樣改變。9. 局部解剖。腹主動脈的分支：壁支：膈動脈一對；腰動脈四對；骶正中動脈 一條；臟支：腹腔干一條；腸系膜上動脈一條（ L1 水 平）；腎上腺中動脈一對（ L1 水平）；腎動脈一對（ L2 水平）；腸系 膜下動脈一條（ L3 水平）；睪丸動脈、卵巢動脈。股三角。上緣是腹股溝韌帶，外緣是縫匠肌內側緣，內緣是長收 肌內側緣，上面是擴筋膜；下面是髂腰肌、恥骨肌、長收肌。其內從 內到外依次排列股靜脈、股動脈、股神經。股動脈鞘：由前方的腹橫筋膜及后方的髂恥筋膜構成，在距腹股 溝韌帶 3-4cm

12、處移行為血管筋膜。 股動脈鞘里有股動脈、股靜脈、股 管。其作用在穿刺時能夠限制股動脈的移動，也能防止血腫的擴大。髂外動脈：發出旋髂深動脈、腹壁下動脈； 股動脈從髂外動脈在腹股溝韌帶下方移行為股動脈，股動脈先發 出旋髂淺動脈（斜向外上） 、腹壁淺動脈（向內上） 、陰部外動脈（向 內），約距腹股溝韌帶 3-4cm 后發出股深動脈（在距離腹股溝韌帶下 方 1-7cm 處在股動脈后方發出股深動脈） （在股動脈后方），股深動脈 又發出旋股內側和旋股外側動脈以及三條穿動脈， 在靠近膝關節處發 出膝降動脈、 膝內側動脈、膝外側動脈、 膝中動脈，后移行為腘動脈。股動脈和股靜脈幾乎并行，一般分為三種類型：一是并

13、排型，即 二者緊貼； 二是二者有一定距離；三是動靜脈在前、在后，一般是股 動脈內側緣在股靜脈前方。股動脈在發出股深動脈之后即為股淺動脈，股淺動脈轉至靜脈前方股動脈體表投影：大腿微屈、外展、外旋，膝微屈，從髂前上棘 至恥骨聯合連線中點或腹股溝中點至收肌結節 （股骨內上髁上方小突 起）連線的上 2/3.腹股溝韌帶是腹外斜肌腱膜卷曲增厚從髂前上棘到恥骨結節 升主動脈向右前上方斜行，在右第二胸肋關節處移行為主動脈弓， 弓彎向左后， 在 T4 椎體下緣移行為胸主動脈 （主動脈降部），其在脊 柱左側下行并轉至前方， 在 T12 椎體下緣水平穿過膈肌主動脈裂孔移 行為腹主動脈，并延脊柱左前方下行，在 L4

14、椎體下緣水平左前方又 分為左右髂總動脈，至骶髂關節前方又分為髂內、 髂外動脈，髂外動 脈在腹股溝韌帶上方發出旋髂深動脈和腹部下動脈， 腹部下動脈向上 走行，髂外動脈在通過腹股溝韌帶后移行為股動脈。腹主動脈體表投影：從胸骨頸靜脈切跡到恥骨聯合上緣連線的中點（相當于幽門平面）以上約 2.5cm開始，向下至臍左下方2cm處, 畫一條寬約 2cm 的帶狀區。其中腹主動脈下端的體表投影相當于左 右髂嵴頂點連線的中點。髂外動脈體表投影：自臍左下方 2cm 處至髂前上棘與恥骨聯合連 線中點間的連線，此線上 1/3 為髂總動脈，下 2/3 為髂外動脈。股動脈成人平均管徑是8.5mm,橈動脈平均管徑是3.24m

15、m,肱動 脈平均管徑是 3.9mm。10. 經橈動脈穿刺。橈動脈與尺動脈有豐富的側枝循環,即掌深弓、掌淺弓。即使一側橈動 脈閉塞， 也不影響手掌的血供。 據統計，約 10%的人的橈動脈側枝循 環差。優點是出血少、易壓迫止血，不用臥床制動，不易感染。穿刺 部位是腕橫紋3cm。穿刺前需做Allen試驗。Allen 試驗：同時壓迫一側尺動脈和橈動脈， 囑患者握拳、張開交替，共做5-7次，停止壓迫尺動脈，10s內患者手掌顏色變紅或恢復正常， 為Allen試驗（+），提示側枝循環良好，若10s內顏色未恢復或仍為 白色，為 Allen 試驗（ -），提示側枝循環差，為操作禁忌。橈動脈表 淺，故穿刺時不宜過

16、深。11 經肱動脈穿刺。 適用于動脈夾層或腹主動脈瘤的患者介入治療。 通常采用左側肱動脈，以減少頸動脈栓塞。12. 麻醉。通常使用 25 號針頭， 1%利多卡因 0.5ml 皮下注射一皮 丘，沿穿刺路徑進針， 在穿透股動脈鞘時有落空感，估計接近動脈時 停止進針，一定邊回抽邊注射，向動脈兩邊注射麻藥，即鞘周麻醉， 麻藥總量通常為5-8ml。麻藥不要過多，以免形成硬結。14 全身肝素化。通常情況下需要全身肝素化，但只做1 -2支血管時可以不用肝素； 術后不用魚精蛋白中和肝素待其自然中和時， 需掌握 時間，通常情況下每一小時代謝肝素量的一半，待肝素總量剩余 10-15mg 時方能拔除鞘管。15 讀片

17、技巧15.1 CTA。缺點：分辨率低，受骨偽影影響，且重建圖像時易丟失一 些信息。不但要看其三 D 片，還要閱讀造影片。 CTA 還能分辨出斑 塊性質如軟斑、硬斑、鈣化斑等，以及是否偏心斑塊。15.2 MRA 。缺點：只能檢出顱內大動脈及其一、 二級分支的病變，且顯示的病變有可能被夸大或低估。15.3 DSA 。不能光靜態的看一張片，當然僅通過一張靜態圖片就 能分辨出造影血管甚好，還要動態的觀察所造影血管，可能包括 數張圖片分辨涵蓋動脈期、毛細血管期，靜脈期，這樣能更好的 分辨出所造影血管；也不能光看血管，還要看骨性標志，包括頸 椎、下頜以及重要的面部骨骼（能區分左右等） ；還要看造影時毛 細

18、血管期的顯影情況以及造影劑濃淡、造影劑有無滯留、是否延 遲顯影（開口狹窄、管口貼壁、遠端狹窄、壓力不對稱等）或顯 影淺淡等；觀察血管時要注意有無變異、閉塞、狹窄、斑塊形成、 內膜是否光滑、動脈瘤、血管畸形、動靜脈瘺、側枝循環建立、 血管是否相互吻合以及吻合口在哪里等?？傊獌蓚葘Ρ取⒄齻?位對比、動態對比（即動脈期、毛細血管期、靜脈期） ，必要時需 要兩張片子重疊在一起觀看。16 手術預案的制作16.1 造影后結合病史、查體、 TCD 、頸部血管彩超及影像學資料判 斷癥狀、責任區及責任血管是否一致；16.2 制作預案，需要拍照患者病歷包括主訴、現病史、既往史、過 敏史以及查體，查體重點描繪四肢

19、肌力、腱反射、感覺及病理征等， 后循環病變還要描述小腦體征； TCD 及頸部血管彩超結果，影像學 資料包括 CT、MRI、MRA、CTA/、DSA 等。17. 支架的置入技巧。17.1 頸內動脈起始部狹窄安放自膨式支架后若需要后擴張，需正側 位觀察支架的張開程度， 只觀察一個位置有可能會帶來誤判， 同時要 注意，如果狹窄段是偏心斑塊且斑塊偏硬， 可不用強行擴張，因偏心 狹窄的對側缺乏支撐力， 強行擴張后管壁發生彈性回縮， 效果可能不 會十分滿意。17.2 當雙側椎動脈開口狹窄（一側輕中度狹窄為主供血血管，另一 側重度狹窄為非主供血血管） 并基底動脈狹窄時， 應先處理非主供血 血管為宜。原因如下

20、： 1.處理非主供血血管較安全，即使效果不理想 甚至血管發生閉塞，對患者影響也不會很大； 2.觀察非主供血血管全 程，發現上段血管管徑正常、 通暢，則打通該血管對改善患者癥狀有 幫助； 3.如果先處理狹窄程度不是很重的血管，則為以后處理基底動 脈狹窄帶來很大困難，或根本不能處理，因為沒有入路。17.3 一側椎動脈顱內段狹窄時，導絲通過狹窄段后導絲頭端最好進 入 PCA P1 段，如果在基底動脈段，很可能會損傷基底動脈穿通支或 基底動脈頂端的丘腦后穿支動脈，引起這些穿支的破裂或夾層。17.4 一側鎖骨下動脈近端閉塞發生椎動脈盜血時，可以通過股動脈 進管（最好選擇 8F 管）至閉塞處，使用導絲穿通

21、閉塞段血管（有可 能形成夾層） 后進入椎動脈 （是為防止在鎖骨下動脈遠端發生夾層） ， 球囊擴張后引入支架覆蓋夾層， 盡量避開椎動脈， 或覆蓋椎動脈也行， 行椎動脈造影發現椎動脈不再盜血即為成功。17.5 一根血管能不能安放支架以及能夠安放幾個支架， 除了由該血管 有幾處狹窄以及狹窄的程度決定外， 還由狹窄處有沒有空間可是釋放 支架所決定其盡量不覆蓋分支血管： 當狹窄處附近有分支， 且造影發 現這些分支供血很充分，則無法安放支架。 當然也有例外，比如當頸 內動脈起始部狹窄安放支架時， 可以覆蓋頸外動脈， 因為能不能覆蓋 分支血管，除了由該支血管的管徑決定外（管徑大者可以覆蓋， 管徑 小者不宜覆

22、蓋），還要由該分支的供血情況所決定。17.6 球囊擴張時對內膜的損傷相當大，故不易多次擴張，且因擴張 時球囊有可能發生滑動（特別是動脈炎擴張時，球囊滑動明顯） ，對 內膜的損傷更大， 故要求在給壓力時要慢， 待球囊的前后兩頭都膨脹 后（這樣球囊就能固定?。┰谳^快的給壓力擴張整個球囊；所安放的 支架一定要把球囊擴張的部位完全覆蓋住， 即一般要求支架的長度要 長于球囊的長度， 當然若在頸內動脈起始段或鎖骨下動脈近段擴張及 置入支架時因球囊往往突出在頸總動脈、 無名動脈內， 可不遵循此原 則。球囊的選擇：預擴時要較狹窄的血管細2-3mm,后擴時要于該血 管的管徑相同。17.7 右鎖骨下動脈近段狹窄安

23、放支架時要盡量避開右頸總動脈（通 過腋動脈能更好的避開） 及椎動脈（尤其是對側椎動脈為非主供血血 管時，若僅是盜血血管，則可覆蓋） ，無法避開時可選擇球擴；若是 閉塞病變可以選擇再通 （可以通過一側再通，也可經橈、 經股對通）， 再通時要觀察閉塞段的距離（超過 2cm 不能再通，時間過長亦不能 選擇再通） ，閉塞再通后要抗凝（術后可以選擇在再通處通過 Guidinger 泵入肝素 3 天，服用華法林半年） ；17.8 當在頸內動脈起始段進行擴張、置入支架或后擴張時，越靠近 靜脈竇，越容易出現HR及BP的下降，為防止發生此類問題的出現， 可以先給予阿托品預防；17.9 在頸內動脈支架置入時，要注

24、意頸總動脈遠端有無斑塊，若有， 要一并覆蓋。18. 導絲的問題。18.1 造影時導絲可能會彈射出去損傷血管；18.2 釋放支架或擴張球囊時導絲頭端可能會損傷血管，導致血管破 裂或形成夾層， 例如彈簧圈栓塞大腦中動脈動脈瘤時因保護球囊的擴 張導絲頭端可能會損傷豆紋動脈，引起該血管夾層形成基底節區梗 塞；頸內動脈安放支架時導絲頭端可能會損傷眼動脈； 基底動脈或椎 動脈安放支架時可能會損傷基底動脈穿支或丘腦后動脈穿支；18.3 單純僅有導絲通過狹窄段時很少發生造影劑滯留，當通過球囊 或支架時就有可能發生造影劑滯留，這時要盡可能快的擴張狹窄段。18.4 造影時如果發現一側大腦后動脈不顯影或顯影淡（后循

25、環造影 時），而該側后交通動脈開放、大腦中動脈顯影（前循環造影時） ，應 仔細觀察后交通動脈， 如果后交通動脈全程較粗， 則該側大腦后動脈 可能系前循環供血，而不是狹窄 /閉塞所致；如果后交通動脈前面細， 而后面較粗，則可能為大腦后動脈狹窄由前循環代償供血。18.5 造影時一般不需要路圖，因為絕大部分患者無法配合或行全麻， 只需要通過骨性標志來確定動脈開口位置及造影管的位置。 需要路圖 時有下列情況： 1. 治療時，尤其是顱內血管支架置入（一部分病人 行全麻）；2. 頸外動脈造影時； 3. 血管特別是椎動脈開口發生拐彎時；當右側鎖骨下進管困難時，可選擇路圖，同時應在右前斜 35° +

26、瓦氏位 10°，必要時對導絲進行塑形。19. 當血流速度非常緩慢時 TCD 或頸部血管超聲可能會誤報為閉塞 性病變。20. 當一側椎動脈嚴重狹窄時發生造影劑倒灌注或發生一側椎動脈 盜血時容易誤認為開窗，需要正側位看。21. DSA包括CTA、MRA等血管影像資料應與患者癥狀、體征、TCD、 頸超以及 CT、 MRI 等資料相符合。且患者有多處血管狹窄時思路要 開闊。 比如患者出現后循環缺血癥狀， 除了要考慮到可能為前循環盜 血等癥狀，還要仔細觀察其椎 -基底動脈及分支血管有無狹窄，或者 兩者皆有。 當前循環盜血時， 提示后循環血流動力學應該沒有太大問 題，或者說其主干血管無明顯狹窄，

27、而其分支血管如 AICA、 PICA 等顯影是否正常。有時一側 PICA 可能從椎動脈顱外段發出，即從頸 部發出，易受頸椎、肌肉、硬腦膜卡壓導致缺血癥狀的出現。22. 應熟悉掌握血管解剖、血液動力學并將二者結合起來，在此基礎 上再進一步掌握血管造影時的血管位置、 走行、供血區及側枝循環的 建立及開放。23. 支架發生再狹窄有許多因素，包括選擇的支架、操作者的失誤、 患者的合并癥、 血管的狹窄程度、長度、是否是串聯病變以及術后服 藥等等。 當支架越長、 管腔越細則越易發生再狹窄，然而椎開口的再 狹窄有時不可避免（再狹窄率 15-30%）。24. 術后為防止發生過度灌注，要注意監測血壓，最好使用

28、TCD 監 測，當術后 TCD 監測狹窄段的血流量超過術前的 50%時則為過度灌 注；術后監測心率，當 HR 降低到 55次 /分以下時則可給予阿托品靜 脈注射，必要時安裝臨時起搏器。25. 血管動脈硬化的發生及發展規律25.1 管壁不規則、欠光滑而無明顯狹窄；25.2 管腔狹窄，根據狹窄的形態間接判斷斑塊的形態，可分為有規 則的狹窄 /環形狹窄，斑塊一般是纖維斑塊；不規則的狹窄 /偏心，及 有充盈缺損 /龕影，即潰瘍型斑塊。潰瘍型斑塊造影時可發現有充盈 缺損、內膜下有占位影像、雙層密度現象， 但造影診斷潰瘍型斑塊的 敏感性不高， 約 53-86%。而高場強 MRI 及血管內超聲的敏感性更高；

29、25.3 管腔閉塞。 造影時發現盲端呈半圓形或鈍形則肯定為管腔閉塞； 而有血流動力學意義的嚴重狹窄則可出現造影劑滯留， 造影后期則出 現線樣征或頸內動脈纖細征， 此時意味著血管狹窄 99%或即將發生閉 塞；25.4 血管迂曲、延長、擴張而未發現管壁不規則或狹窄，并不意味 著正常，而是動脈硬化發展到某個階段時的較特異性的表現；25.5 動脈瘤 可分為真性動脈瘤（動脈硬化時因內膜、中層均受損， 動脈瘤的形狀多為梭形，小部分為囊性） 、假性動脈瘤（管壁全層損 害、血液外流在局部形成血腫，血腫在血液的沖刷下被掏空，即為假 性動脈瘤）、夾層動脈瘤（多為外因創傷，內因多為動脈粥樣硬化、 炎癥、梅毒）；25

30、.6 血栓形成 血栓形成多見于最狹窄的部位，其次是狹窄的遠端。尤其是當斑塊內的新生小血管破裂斑塊發生出血、 形成潰瘍型斑塊時 更易發生血栓，潰瘍型斑塊及血栓形成是動脈閉塞的主要原因。26. 壓鞘不好時出現局部血腫，最嚴重的后果是假性動脈瘤形成。假 性動脈瘤即為有搏動的包塊， 囊壁即為血腫壁， 血腫內有雙向血液流 動，收縮期血液流入瘤體，舒張期血液返流入血管，可以通過超聲診 斷，臨床可以聽到雜音。一旦形成假性動脈瘤，可采用局部加壓法， 即每天用力壓迫血腫部位半小時， 壓迫的同時用聽診器聽診有無血管 雜音，如果雜音消失， 則意味著瘺口閉塞住，而周圍血腫可以緩慢吸 收，若血腫無法吸收，可采取手術治療

31、。當壓鞘出現局部血腫時， 若時間短暫， 血液沒有發生凝固時可把血液 通過皮膚穿刺口擠出體外；若時間過長，血液凝固，無法擠出體外， 可繼續給予用力壓迫， 將血腫壓散或壓至大腿肌肉或皮下間隙， 避免 形成血腫。預防血腫最好的方法： 在穿刺股動脈前， 先用刀片在穿刺部位下方沿 皮紋方向切開一切開， ，然后用蚊式鉗分離皮膚、皮下組織直至股動 脈，人為形成一條通道，這樣即使壓迫止血不好， 血液可以通過該條 通道流出體外。27. 顱內動脈的形態結構特點： 一是血管迂曲， 尤其是動脈硬化患者； 二是管壁發育。 其中膜、外膜缺乏肌纖維及彈力纖維， 基本不能搏動， 也影響了擴張；三是血管在蛛網膜下腔中， 缺乏周

32、圍組織的有力支撐， 擴張時很容易發生破裂；四是發出穿支動脈。28. 造影劑。可分為離子型（泛影葡安）和非離子型（歐乃派克 -高 滲、威視派克 -等滲）兩大類。離子型因其存在較高的過敏反應已逐 漸被非離子型取代， 但應用非離子型造影劑仍需要做過敏試驗。 通常 情況下造影劑的量為4-6ml/kg,最多不能超過8ml/kg,而當患者存在 肝腎功能損害時可選擇等滲造影劑 -威視派克。如果病人對碘高度過 敏，可應用含軋的造影劑（磁共振用） 。29. 每一根血管其注射造影劑的量、流速以及壓力是不同的。對于缺 血的病人而言：流速（ ml/s）量（ml）壓力主動脈弓1530600（即限制鎖骨下動脈58300頸

33、動脈分叉46300頸內動脈710300頸外動脈35300椎動脈57300而以上的各項參數不是固定不變的， 例如當一側椎動脈開口處嚴重狹 窄，行顱內造影時可將造影導管置于鎖骨下動脈靠近椎開口處， 調整 以上參數， 將流速調低、總量增加，同時將血壓計袖帶打緊，這樣可 收到良好的效果。30. 位置的擺放。主動脈弓應左前斜 30 度左右；頸動脈顱內造影位置的擺放：上界為顱骨內骨板， 加湯氏位時雙側巖骨巖尖放在眼眶中心； 側位將 整個顱骨全放進視野中，雙側外耳孔重疊。 椎動脈顱內造影位置的擺放： 上界平冠狀縫， 加湯氏位時雙側巖骨巖尖放在眶上緣； 側位將重疊的 外耳孔放在屏幕的中心。31. 導管到達的位

34、置。 超選頸內動脈時造影導管放在 C2 椎體水平； 超選頸外動脈時造影導管放在舌動脈上方。 造影導管在頸總動脈時應放在分叉下緣兩個椎體的位置。 對于腦血管的再通：手術安全性及有效性非常重要， DWI 顯示為高 信號但 T1/T2 無明顯影像表現為腦梗塞超急性期； 如 T1/T2 有信號改 變為亞急性期；而慢性期在 DWI 上為低信號改變。 而慢性期一般不 考慮手術進行血管開通治療。 同樣，對于閉塞血管術前評價側枝血管 非常重要，可予以 CTA 進行評價，以了解閉塞段的情況。因為閉塞 段遠端必須顯影。 NSCET:CEA 進行頸內動脈再通術后出血的風險為 6%左右，而不開通閉塞血管卒中率為 11%左右。在頸動