1、鄭鄭 新新定義定義 急性腎衰竭（急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是多種原因引起的腎生）是多種原因引起的腎生理功能在短期內急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒體內代謝產物堆積，理功能在短期內急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒體內代謝產物堆積，出現氮質血癥、水及電解質紊亂和代謝性酸中毒。出現氮質血癥、水及電解質紊亂和代謝性酸中毒。病因1腎前性腎前性2腎實質性腎實質性3腎后性腎后性腎前性腎衰竭系指任何原因引起有效循環血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球濾過率系指任何原因引起有效循環血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球濾過率（GFR）顯著降低所。）顯著降低所。 常見的原因包括：嘔

2、吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積常見的原因包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術或創傷出血等引起的絕對血容量不足；休克、低蛋白血癥、嚴重燒傷、手術或創傷出血等引起的絕對血容量不足；休克、低蛋白血癥、嚴重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相對血容量不足。心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相對血容量不足。腎實質性腎衰竭亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實質病變所導致的腎衰竭，或由于腎前性腎亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實質病變所導致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進一步發展所致。衰竭未能及時去除病因、病情進一步發展所致。常見的原因包括：急性

3、腎小管壞死（常見的原因包括：急性腎小管壞死（ATN）、急性腎小球腎炎、急性間質性）、急性腎小球腎炎、急性間質性腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和彌散性血管內栓塞）、以及慢性腎腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和彌散性血管內栓塞）、以及慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。腎后性腎衰竭各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭，各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭，如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。發病機制1腎小管損傷腎小管損傷:腎缺血或腎中毒時引起腎小管急性嚴重的損傷腎缺血

4、或腎中毒時引起腎小管急性嚴重的損傷2腎血流動力學改變腎血流動力學改變腎缺血和腎毒素能使腎素腎缺血和腎毒素能使腎素-血管緊張素系統活化血管緊張素系統活化3缺血缺血-再灌注腎損傷再灌注腎損傷腎缺血再灌注時，細胞內鈣通道開放，鈣離子內流造成細胞內鈣超負荷；同腎缺血再灌注時，細胞內鈣通道開放，鈣離子內流造成細胞內鈣超負荷；同時局部產生大量的氧自由基時局部產生大量的氧自由基4非少尿型急性腎小管壞死的發病機制非少尿型急性腎小管壞死的發病機制主要是由于腎單位受損輕重不一所致主要是由于腎單位受損輕重不一所致臨床表現1急性腎衰竭伴少尿或無尿表現者稱為少尿型急性腎衰竭伴少尿或無尿表現者稱為少尿型2非少尿型系指血尿

5、素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現。臨床常見少尿型急性腎衰竭有少尿表現。臨床常見少尿型急性腎衰竭臨床過程分為三期1 少尿期少尿期 一般持續一般持續12 周，長者可達周，長者可達46 周周持續少尿大于持續少尿大于15 天，或無尿大于天，或無尿大于10 天者，預后不良天者，預后不良少尿期臨床表現少尿期臨床表現（1）水鈉潴留：患兒可表現為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力）水鈉潴留：患兒可表現為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭衰竭（2）電解質紊亂：常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥）電解質紊

6、亂：常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥（3）代謝性酸中毒：表現為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不）代謝性酸中毒：表現為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血振、甚至昏迷，血pH值降低值降低（4）尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質在體內積聚所致。可出現全身）尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質在體內積聚所致。可出現全身各系統中毒癥狀各系統中毒癥狀尿毒癥期1）消化系統：表現為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴重者出現消化道）消化系統：表現為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴重者出現消化道出血或黃疸出血或黃疸2）心血管系統：主要因水鈉潴留所致，表現為高血壓和心力衰竭，還可

7、發）心血管系統：主要因水鈉潴留所致，表現為高血壓和心力衰竭，還可發生心律失常生心律失常3）神經系統癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷）神經系統癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷4）血液系統：急性腎衰竭常伴有正細胞正色素性貧血）血液系統：急性腎衰竭常伴有正細胞正色素性貧血5）感染：感染是急性腎衰竭最為常見的并發癥，以呼吸道和尿路感染多見）感染：感染是急性腎衰竭最為常見的并發癥，以呼吸道和尿路感染多見2利尿期利尿期當急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，當急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24 小時尿量達小時尿量達250 ml/m以以2上時，即為利尿期。一般持續

8、上時，即為利尿期。一般持續12 周，可出現脫水、低鈉和低鉀血癥周，可出現脫水、低鈉和低鉀血癥3恢復期恢復期利尿期后，腎功能改善，尿量恢復正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復正常，而利尿期后，腎功能改善，尿量恢復正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復正常，而腎濃縮功能需要數月才能恢復正常，少數患者遺留不可逆性的腎功能損害。腎濃縮功能需要數月才能恢復正常，少數患者遺留不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現為虛弱無力、消瘦、營養不良、貧血和免疫功能低下。此期患兒可表現為虛弱無力、消瘦、營養不良、貧血和免疫功能低下。實驗室檢查1尿液檢查尿液檢查 尿液檢查有助于鑒別腎前性急性腎衰竭和腎實質性急性腎衰竭尿液檢查有助于鑒別腎前

9、性急性腎衰竭和腎實質性急性腎衰竭2血生化檢查血生化檢查 應注意監測電解質濃度變化及血肌酐和尿素氮應注意監測電解質濃度變化及血肌酐和尿素氮3腎影像學檢查腎影像學檢查 多采用腹平片、超聲波、多采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查有助于了解腎、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、形態，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻臟的大小、形態，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻4腎活檢腎活檢 是對原因不明的急性腎衰竭可靠的診斷手段，可幫助診斷和評估是對原因不明的急性腎衰竭可靠的診斷手段，可幫助診斷和評估預后預后診斷1診斷依據診斷依據 尿量顯著減少：出現少尿（每日尿量尿量顯著減少：出現少尿（每日尿量250 ml/m）或無尿（每

10、日尿量）或無尿（每日尿量502ml/m）；）；氮質血癥：血清肌酐氮質血癥：血清肌酐176 mol/L，血尿素氮，血尿素氮15 mmol/L，或每日血肌酐，或每日血肌酐增增442mol/L，或血尿素氮增加，或血尿素氮增加3.57 mmol/L，有條件者測腎小球濾過率，有條件者測腎小球濾過率（如內生肌酐清除率）常每分鐘（如內生肌酐清除率）常每分鐘30 ml/1.73m；有酸中毒、水電解質紊亂等表現。無尿量減少為非少尿型急性腎衰竭。有酸中毒、水電解質紊亂等表現。無尿量減少為非少尿型急性腎衰竭。2病因診斷病因診斷（1）腎前性和腎實質性急性腎衰竭）腎前性和腎實質性急性腎衰竭 （2）腎后性急性腎衰竭：泌尿

11、系統影像學檢查有助于發現導致尿路梗阻的病）腎后性急性腎衰竭：泌尿系統影像學檢查有助于發現導致尿路梗阻的病因。因。治療原則是去除病因，積極治療原發病，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發癥的原則是去除病因，積極治療原發病，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發癥的發生發生.（1）去除病因和治療原發病：腎前性急性腎衰竭應注意及時糾正全身循環）去除病因和治療原發病：腎前性急性腎衰竭應注意及時糾正全身循環血流動力學障礙，包括補液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。避免接觸腎血流動力學障礙，包括補液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。避免接觸腎毒性物質，嚴格掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據腎功能調節用藥劑量，毒性物質，嚴格

12、掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據腎功能調節用藥劑量，密切監測尿量和腎功能變化。密切監測尿量和腎功能變化。（2）飲食和營養：應選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給）飲食和營養：應選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量。供給熱量足夠的能量。供給熱量210250 J/ kgd），蛋白質），蛋白質0.5 g/ kgd），應選擇），應選擇優質動物蛋白，脂肪占總熱量優質動物蛋白，脂肪占總熱量30%40。（3）控制水和鈉攝入：堅持）控制水和鈉攝入：堅持“量入為出量入為出”的原則，嚴格限制水、鈉攝入，的原則，嚴格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當放寬液體入量。每日液體量控制在：尿

13、量有透析支持則可適當放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量+顯性失水顯性失水（嘔吐、大便、引流量）（嘔吐、大便、引流量）+不顯性失水不顯性失水-內生水。無發熱患兒每日不顯性失水內生水。無發熱患兒每日不顯性失水為為300 ml/m，體溫每升高，體溫每升高1，不顯性失水增加，不顯性失水增加75 ml/m；2 2內生水在非內生水在非高分解代謝狀態為高分解代謝狀態為250350 ml/m。所用液體均為非電解質液。髓袢利尿劑。所用液體均為非電解質液。髓袢利尿劑（呋塞（呋塞2米）對少尿型急性腎衰竭可短期試用。米）對少尿型急性腎衰竭可短期試用。（4）糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性酸中毒一般無須處理。當血漿）

14、糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性酸中毒一般無須處理。當血漿HCO-12 mmol/L或動脈血或動脈血pH7.2，可補充，可補充5碳酸氫鈉碳酸氫鈉5 ml/kg（5）糾正電解質紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的）糾正電解質紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。處理。（6）透析治療：凡上述保守治療無效者，均應盡早進行透析。透析的指征：）透析治療：凡上述保守治療無效者，均應盡早進行透析。透析的指征：嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向；血鉀嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向；血鉀6.5 mmol/L或心電圖有或心電圖有高鉀表現；嚴重酸中毒，血漿高鉀表現；嚴重酸中毒，血

15、漿HCO-12 mmol/L 或動脈血或動脈血pH28.6 mmol/L，或血漿肌酐，或血漿肌酐707.2 mol/L，特別，特別是高分解代謝的患兒。是高分解代謝的患兒。目前透析指征有放寬的趨勢。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和連續動目前透析指征有放寬的趨勢。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和連續動靜脈血液濾過三種技術，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。靜脈血液濾過三種技術，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。2利尿期的治療利尿期的治療 利尿期早期，腎小管功能和利尿期早期，腎小管功能和GFR尚未恢復，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒尚未恢復，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續升高，伴隨著多尿，還可出現低鉀和低鈉血癥等電解質紊亂，故應注仍繼續升高，伴隨著多尿，還可出現低鉀和低鈉血癥等電解質紊亂，故應注意監測尿量、電解質和血壓變化，及時糾正水、電解質紊亂，當血漿肌酐接意監測尿量、電解質和血壓變化，及時糾正水、電解質紊亂，當血漿肌酐接近正常水平時，應增加飲食中蛋白質攝入量。近正常水平時，應增加飲食中蛋白質攝入量。3恢復期的治療恢復期的治療 此期腎功能日趨恢復正常，但可遺留營養不良、貧血和免疫力低下，少數患此期腎功能日趨恢復正常，但可遺留營養不良、貧血