1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 高血壓綜合管理調(diào)查問(wèn)卷給調(diào)查對(duì)象的一封信尊敬的居民：您好！我們是從事高血壓預(yù)防控制的工作人員，為了做好高血壓的預(yù)防控制工作，保護(hù)大家的身體健康，減少高血壓的發(fā)病率和并發(fā)癥的發(fā)生，我們需要了解您關(guān)于高血壓相關(guān)的情況，您的回答對(duì)我們很重要，希望您能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行回答。您的回答將給予保密。謝謝！填表說(shuō)明1問(wèn)卷上所有調(diào)查問(wèn)題由調(diào)查員邊詢(xún)問(wèn)邊同步將調(diào)查結(jié)果填寫(xiě)在問(wèn)卷上的方格內(nèi)。2請(qǐng)用鋼筆或圓珠筆把正確的答案序號(hào)寫(xiě)在右邊方框里，或在橫線上填寫(xiě)所要求的內(nèi)容。3有單選題和多選題，請(qǐng)根據(jù)題目要求回答問(wèn)題。4第七題為問(wèn)答題，請(qǐng)被調(diào)查者在題目下面寫(xiě)出自己的建議。5調(diào)查完時(shí)調(diào)查員要認(rèn)真核

2、對(duì)，防止遺漏問(wèn)題。一、基本情況1、您的出生日期： 年 月 日 年齡 2、您的性別： 男 女3、文化程度 文盲 小學(xué) 初中 高中/中專(zhuān) 大專(zhuān)及以上4、身高： cm 體重： kg5、您目前血壓是: / mmHg6、您何時(shí)被醫(yī)院診斷患有高血壓： 年 月二、高血壓的知識(shí)1、您知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是多少嗎？ 140/90mmHg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道2、您知道高血壓是導(dǎo)致腦卒中、冠心病的最重要危險(xiǎn)因素嗎？ 知道 不知道3、您認(rèn)為缺乏體育鍛煉者易患高血壓?jiǎn)幔咳菀?不容易 4、您認(rèn)為高血壓應(yīng)該如何治療？ 只需藥物治療 只需非藥物治療 兩者均要 不知道5、高血壓治療方案要考慮下列

3、哪些因素？ 只看血壓水平 綜合考慮進(jìn)行危險(xiǎn)分層 不知道三、相關(guān)的行為危險(xiǎn)因素1、您的家人有高血壓病史嗎？ 家 人有無(wú)高血壓情況 a、祖父/外祖父 有 沒(méi)有 不知道 b、祖母/外祖母 有 沒(méi)有 不知道 c、父親 有 沒(méi)有 不知道 d、母親 有 沒(méi)有 不知道 e、兄弟/姐妹 有 沒(méi)有 不知道2、您吸煙嗎？（本次吸煙定義指20歲及以上成年人，每天至少吸1支煙，吸6個(gè)月或6個(gè)月以上者，但不一定為連續(xù)的6個(gè)月。）從不吸煙 吸煙，現(xiàn)在仍在吸 過(guò)去吸煙，現(xiàn)已戒煙3、您的飲食習(xí)慣是偏咸 偏淡 不咸不淡 不清楚4、您有過(guò)量飲酒嗎？（過(guò)量飲酒指每日飲白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）。經(jīng)常 有時(shí) 沒(méi)有 過(guò)去過(guò)

4、量飲酒，現(xiàn)已戒5、過(guò)去一年中，您進(jìn)行過(guò)戶(hù)外鍛煉嗎？ 沒(méi)有 選 則繼續(xù)做下面第6題 有 選 則做下面的表格鍛煉類(lèi)型是否鍛煉 是 否（若選 則同行后面不做）每周鍛煉次數(shù) < 1次 13次 46次 7次及以上每次鍛煉時(shí)間 10分鐘 20分鐘 30分鐘1小時(shí)及以上通常鍛煉強(qiáng)度 輕度強(qiáng)度 中度強(qiáng)度 重度強(qiáng)度a. 拳、劍類(lèi)b. 乒乓球等c. 跑步d. 跳舞e. 散步f. 上下樓梯g. 爬山h. 踢毽子i. 其他6、過(guò)去一年中，您會(huì)感到精神緊張嗎？經(jīng)常 有時(shí) 沒(méi)有 不知道7、過(guò)去一年中，您采取什么措施控制體重？（可多選，在選中的答案前面的打“”） 增加鍛煉 服用減肥藥 控制飲食 其他 沒(méi)有采取任何措施

5、8、過(guò)去一年中，您認(rèn)為自己的健康狀況如何？很好 較好 一般 較差 差 不知道四、臨床表現(xiàn)1、您目前有哪些癥狀？（可多選，在選中的答案前面的打“”）頭暈 視力模糊 煩躁 面色蒼白或潮紅 頭痛 其他 沒(méi)有癥狀 不知道2、您有過(guò)下面這些高血壓相關(guān)的診斷嗎？（可多選，在選中的答案前面的打“”） 左心室肥厚 蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高 視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或灶性狹窄 沒(méi)有 不知道3、您出現(xiàn)過(guò)高血壓的這些并發(fā)癥嗎？（可多選，在選中的答案前面的打“”）缺血性卒中 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 腦出血 心肌梗死心絞痛 充血性心力衰竭 糖尿病腎病 腎功能衰竭出血性滲出 視乳頭水腫 沒(méi)有 不知道五、高血壓治療1、

6、您目前采用哪些方法來(lái)控制血壓？(選 則直接跳到第3題，選 則跳到第7題)非藥物治療 藥物治 兩者都采用 沒(méi)有治療 2、您采用了哪些非藥物治療的方法？（可多選，在選中的答案前面的打“”） 合理飲食 體育鍛煉 戒煙 限酒 控制體重 其他 不知道3、您服用降血壓藥物情況如何？（若a、b、c、d都選 則直接跳到第5題） a. 您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？ 有 沒(méi)有 b.您是否有時(shí)不注意服藥？ 是 不是 c.自覺(jué)癥狀改善時(shí)，您是否曾停藥？ 是 不是 d.服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，您是否曾停藥？ 是 不是4、您不能規(guī)律服用降血壓藥物的原因是什么？（可多選，在選中的答案前面的打“”）經(jīng)濟(jì)原因 藥物不良反應(yīng) 服用不方便

7、 忘記配藥不方便 不愿意服藥 看不到明顯療效 其他5、經(jīng)過(guò)治療后，您的血壓可以控制在正常水平嗎？(選 , 則直接跳到第7題) 不能 可以 不知道6、您的血壓不能控制在正常水平的原因是什么？ 沒(méi)有堅(jiān)持非藥物治療 不能按醫(yī)囑服用降血壓的藥物兩者都有 其他 沒(méi)有治療7、您目前看病主要采取付費(fèi)方式？ 自付 公費(fèi)醫(yī)療 勞保醫(yī)療 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 合作醫(yī)療 社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 其他六、高血壓管理需求1、您目前對(duì)高血壓管理主要采取哪些措施？（可多選，在選中答案前面的打“”）定期到醫(yī)院檢查 參加高血壓俱樂(lè)部 社區(qū)隨診 其他 不知道2、您覺(jué)得有必要提高您的高血壓相關(guān)知識(shí)和管理技能嗎？ 有必要 沒(méi)有必要 不知道5、您對(duì)宣傳材料上面的內(nèi)容能夠理解嗎？ 全部都可以理解 理解大部分 理解小部分 完全不能理解6、您傾