1、先心病介入治療抗凝問題討論先心病介入治療抗凝問題討論 西安交通大學醫學院 第一醫院 張玉順PFO封堵術后8月，下肢及右冠血栓，TEE3mm血栓Ann Thorac Surg2007;83:1539A:術后立刻出現的與封堵器左房側相連的血栓箭頭所指；B:抗凝治療3月后血栓變??；C:6月后封堵器左房側相連的血栓消逝箭頭所指。 J Am Coll Cardiol 2002;39:1061-5ASD/PFO封堵器血栓構成的發生率封堵器血栓構成的發生率La Rosee等描畫38例ASD患者有3例10.5%，60例PFO有8例13.3 %血栓構成;Lambert 等報道運用ASD封堵器名患者中有9名血栓構

2、成，血栓發病率6.5%；Buttoned封堵器27名患者中有3名血栓構成，血栓發病率11.1%。Krumsdorf等總結分析了延續1000例ASD和PFO封堵術病人，發現封堵術后6個月內血栓總發生率為2%，并且70%發生在封堵術后周。國內報道極稀有，TEE進展隨訪有關。ASD/PFO封堵器血栓構成的發生率封堵器血栓構成的發生率p回想美國FDA從2002年開場準入的2種ASD/PFO封堵器AGA和NMT):封堵器血栓構成及由此而引起的血栓栓塞是三大嚴重并發癥之一，尤其是NMT公司的Star-FLEX及CardioSEAL;p推算NMT公司的發生率為0.2%,而AGA公司產的ASO僅為0.06%。

3、 ASD/PFO封堵器血栓構成的臨床危險要素封堵器血栓構成的臨床危險要素l心房顫抖l房間隔瘤l患者年齡？性別l合并凝血異常l冠心病、糖尿病或高血壓 l術后預防感染運用的抗生素種類、術后剩余分流及安裝斷裂等與封堵器血栓構成亦無關。 ASD/PFO封堵器血栓構成的機制封堵器血栓構成的機制臨床研討發現，封堵術后患者的凝血系統的活性曾一度增高，術后3個月時降至正常程度。封堵器的鎳鈦合金和聚酯纖維暴露于血液中時都會誘導血小板活性和凝血系統活性的加強。有研討闡明，房缺封堵術后凝血系統的活性加強主要與封堵器外表堆積的纖維蛋白有關。 有報道以為，血流經過封堵器外表產生的湍流使凝血系統的活性增高。Josep等發

4、現術后剩余分流的存在亦提高凝血系統的活性。 封堵器血栓構成的臨床轉歸封堵器血栓構成的臨床轉歸 n1000例ASD和PFO封堵術后出現封堵器血栓構成的病人20例，其中17例患者血栓于周至個月內經過內科治療溶解：12例接受華法林，1例接受肝素，4例接受肝素和華法林。11例血栓周后消逝，3例需行外科摘除，術中發現有1例患者的血栓粘附于Amplatzer封堵器的左側面，1例患者血栓粘附于Star- FLEX傘的右側面，開胸手術時血栓連同封堵器一同摘除，另外例患者大血栓粘附于右房側壁，僅手術摘除血栓，而植入的ASDOS傘保管。封堵器血栓構成的臨床轉歸封堵器血栓構成的臨床轉歸 nKawalsky 等報道一

5、例29歲女性以Amplatzer行繼發孔房缺封堵術2年后出現多發的大腦、小腦和腦干的栓塞，緊急予動脈內溶栓治療而療效欠佳，后經TEE發現封堵器的左房面有一宏大血栓構成，這是迄今為止報道的第一例術后出現遲發的廣泛腦栓塞構成病例。 封堵術后偏頭痛封堵術后偏頭痛p在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵器的患者，62例41%出現細微胸部不適、心悸或偏頭痛添加，其中有7例患者5%術后偏頭痛的頻率添加、嚴重程度加重或新出現偏頭痛。封堵術后偏頭痛封堵術后偏頭痛-鎳過敏鎳過敏?u有7例患者術后嚴重偏頭痛有6例做了鎳過敏實驗，4例67%為陽性。u偏頭痛或偏頭痛加重與鎳過敏相關？ 封堵術后偏頭痛封堵術后偏

6、頭痛-一種假設一種假設n封堵器部分的炎癥反響導致血小板聚集、激活，栓塞腦部，引起小的腦梗死？加重偏頭痛。n停用氯吡格雷后先兆偏頭痛發作次數明顯增多，重新服用氯吡格雷后偏頭痛顯著減輕，這一景象也支持上述的假設。 n目前還沒有客觀的證據證明微血栓構成是偏頭痛加重的病因。封堵術后偏頭痛封堵術后偏頭痛-炎癥調理因子炎癥調理因子u封堵器周圍的局限性反響釋放出的炎癥調理因子進入左房、流入腦循環從而誘發神經病癥。u個體對鎳過敏，炎癥反響就能夠比較劇烈；u較強的炎癥反響也能夠出如今鎳不過敏時，尤其是植入較大的封堵器。 u服用氯吡格雷起效迅速、效果明顯，提示氯吡格雷能夠是一種抗炎物質，減少了左房炎癥部位化學觸發

7、物質的釋放。常用抗凝方案常用抗凝方案ASD/PFOu華法林，維持國際規范化比值INR在23之間；u口服阿司匹林35mg/kgd至術后36個月；u先以阿司匹林35mg/kgd結合氯吡格雷75mg/d口服68周甚至更長時間，再單獨口服阿司匹林35mg/kgd至術后6個月；uPFO：阿司匹林結合氯吡格雷口服共6個月。u國內指南引薦ASD封堵術后肝素抗凝24小時，按小兒35mg/kgd及成人3mg/kgd口服阿司匹林6個月；對封堵器直徑30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d。抗凝方案的評價抗凝方案的評價p缺乏循證醫學證據支持；p1000例ASD/PFO封堵術資料回想顯示，980例無血栓構成患者中有10%95例接受華法林治療，51%505例接受阿司匹林治療，39%380例接受阿司匹林結合氯吡格雷治療；p20例血栓構成患者中，15%3例口服華法林，30%6