1、山東省殘疾兒童康復救助工作 一 1 一 有關示范文本 目錄 1. 山東省殘疾兒童康復救助申請審核表 2. 山東省殘疾兒童定點康復機構委托服務協議 3. 山東省殘疾兒童康復服務協議 4. 山東省殘疾兒童定點康復機構申請認定表一 2 - 文本1 山東省殘疾兒童康復救助申請審核表 姓名 性別 民族 照片 出生年月 齡人 姓名 聯系 電話 身份證號 殘疾人證號 （持證必填） 家庭住址 XX市XX縣（市、區）XX街道（鄉鎮）XX （非本地戶籍附相關材料） 享受醫療保 險情況 享受城鄉居民基本醫療保險享受其他保險無醫療保險 申請救助殘 疾兒童基本 情況 經 （專業醫療機構）診斷為：（視力聽力 言語肢體智力

2、精神）功能障礙、孤獨癥譜系障礙、其 他 ，次要障礙為 。 經監護人申請，按照國家殘疾人殘疾分類和分級標準，評定為 殘疾人，殘疾等級 級（七歲以上必填）。 監護人提出 的申請 監護人簽字： 年 月 日 審核依據 1. 醫學診斷證明或殘疾人證； 2. 開展康復潛力評估的，須出具評估報告。 （相關證明或報告可附后） 縣（市、區） 殘聯審核 意見 審核人： （蓋章） 年 月曰 -3 - 文本2 山東省殘疾兒童定點康復機構委托服務協議 甲 方： _ 法定代表人： _ 地 址： _ 聯系電話： _ 乙 方： _ 法定代表人： _ 地 址： _ 聯系電話： _ 根據山東省人民政府關于建立殘疾兒童康復救助制度

3、的通知（魯政發（2018） 20號）、山東省殘疾兒童康復救助實施辦法（魯殘聯發（2020） 28號）、山東省殘 疾兒童定點康復機構評估標準（魯殘聯發（2020） 29號）等有關規定和要求，乙方 被認定為級 _ （類別）殘疾兒童定點康復機構。為切實維護殘疾兒 童康復權益，規范定點康復機構監督管理，提高救助資金使用績效，中乙雙方在自愿、 平等、協商的基礎上，就甲方委托乙方承擔殘疾兒童康復服務任務有關事宜簽訂如下 協議。 第一條 屮乙雙方應當執行國家、省、市殘疾兒童康復救助制度規定，認真履行 本協議約定的責任和義務，保證被救助殘疾兒童享受基本康復服務。 第二條乙方提供康復服務的對象為：符合省、市救助

4、制度規定，經甲方審核同 意的 _ （視力、聽力、言語、肢體、智力殘疾兒童或孤獨癥兒童），乙方 須與救助對象監護人簽訂服務協議。 第三條 乙方提供基本康復服務的內容為: _ _ （根據山東省殘 疾兒童康復救助實施辦法，結合本地有關規定確定）。 第四條 補助標準為： _ （根據山東省殘疾兒童 康復救助實施辦法，結合本地有關規定確定）。 第五條 結算方式為： _ （根據山東省殘疾兒童康 復救助實施辦法，結合本地有關規定確定）。 -4 - 第六條甲方應當履行以下義務： （-）及時向乙方通報殘疾兒童康復救助政策要求、服務規范的變化情況，并接 受乙方咨詢或根據情況組織乙方管理人員開展相關培訓。 （二） 加

5、強康復專項資金管理，完善結算辦法，對乙方提供康復服務發生的費用， 按照相關規定進行結算。 （三） 定期或不定期開展監督檢查，并將監督檢查情況及時反饋給乙方，促進乙 方加強規范管理。 （四） 法規政策規定的其他義務。 第七條乙方應當履行以下義務： （-）乙方應當依據山東省殘疾兒童康復救助實施辦法山東省殘疾兒童基 本康復服務規范等規定以及本地殘疾兒童康復救助有關要求提供康復服務，對于基 本康復服務目錄內的康復服務，乙方不得向監護人收取費用。 （二） 協議期內，具備提供服務所必需的設施、人員和專業技術的能力，隨時接 受甲方檢查。 （三） 乙方應當在醒LI位置懸掛殘疾兒童定點康復機構標識、 康復服務流

6、程、 服 務內容和收費標準等，自覺接受社會監督。 （四） 乙方應當按照“一人一檔”的要求建立完善康復檔案， 確保材料和信息的 真實、準確、完整，并妥善保管備查。 （五） 乙方應當配合中方及上級殘聯或委托的第三方機構做好績效評佔、 調研等 工作。 第八條乙方的名稱、機構性質、法定代表人、地址、經營范圍等發生變化的， 應當在15個工作日內，書面向屮方申請辦理信息變更手續。未按規定辦理的，甲方 有權中止履行本服務協議。 第九條甲方根據殘疾兒童康復救助相關政策和本協議的約定，對乙方進行定期 或不定期的檢查考核，將檢查考核結果與康復救助補助資金結算、等級評定等掛鉤。 第十條乙方存在虛假宣傳、服務目錄內額

7、外收取監護人費用、不按協議約定提 供康復服務等行為的，屮方有權中止本協議，并且按有關規定暫停其定點資格，并通 知其限期整改，整改后仍不符合要求的，按有關規定取消其定點資格。違反法律法規 規定的，由相關職能部門依法查處。 第十一條 殘疾兒童康復救助補助資金依據山東省殘疾兒童康復救助實施辦法 有關規定進行結算，乙方應按照甲方要求如實向甲方提供康復服務檔案、有效票據和 費用明細等結算材料。 第十二條乙方應當增強風險防控能力，完善財務、會計制度，定期開展安全演 練、安全檢查，確保資金使用規范和被救助兒童的人身安全。乙方在開展殘疾兒童康 復服務過程中，獨立承擔相應的法律責任，發生安全、傷亡等事件，由乙方

8、自行解決。一 5 一 第十三條有下列情形之一的，本協議終止： 1. 雙方協商一致的； 2. 乙方受到行業管理部門吊銷執業資質、證照等處罰的； 3. 乙方停業或歇業的（特殊情況報備經屮方同意的除外）； 4. 因不可抗力致使協議不能履行的； 5. 乙方不能履行義務的； 6. 法律、法規及省、市殘疾兒童康復救助政策規定的其他情形。 協議中止、終止、解除、緩簽的，甲乙雙方應當共同做好善后工作，保障殘疾兒 童的基本康復服務需求不受影響。 第十四條任何一方違約，守約方實現權利產生的費用（該費用包括但不限于訴 訟費、律師費、差旅費、公證費、保全費等費用）由違約方承擔。 第十五條屮乙雙方在協議執行過程中發生爭

9、議的，應當首先通過協商解決。雙 方協商未果的，可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。 第十六條乙方應當在服務協議期屆滿前兩個月向屮方書面提出續簽申請，屮方 依據有關規定審核確定，逾期不提出申請或不按照甲方要求辦理續簽手續的，服務協 議到期自動終止。 第十七條屮乙雙方有權監督對方執行有關政策和各自履行職責的情況，向對方 提出合理化意見、建議。 第十八條本協議未盡事宜，屮乙雙方可以簽訂補充協議，效力與本協議相同。 第十九條 本協議有效期自 年 月 日至 年 月 日止。 第二十條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。 甲方（蓋章）： 法定代表人： 年 月 日 乙方（蓋章）： 法定代表人： 年 月 日 -6

10、 - 文本3 山東省殘疾兒童康復服務協議 甲方: _ （以下簡稱甲方”）。 乙方： _ （定點康復機構）（以下簡稱乙方”）。 為做好殘疾兒童康復救助工作，切實維護甲、乙雙方各自的合法權益，經甲、乙 雙方協商簽訂如下協議： 、康復服務內容 （-）乙方向甲方殘疾兒童 _ （救助兒童姓名）提供的康復服務內容 為： _ （依據山東省殘疾兒童基本康復服務E1錄及本地有關規定確定）。 （二）乙方向甲方殘疾兒童提供的康復服務模式為（兩種模式之一）： 機構內集中康復訓練模式（依據山東省殘疾兒童康復救助實施辦法規定執 行）。 “機構+社區+家庭”模式（依據 山東省殘疾兒童康復救助實施辦法規定執 行）。 乙方應當

11、根據殘疾兒童康復需求評佔結果，制定殘疾兒童個性化康復訓練計劃， 為殘疾兒童提供康復訓練服務。 二、 康復費用結算 屮方殘疾兒童是符合省市殘疾兒童康復救助政策規定，經 _ 殘聯審核批準 的康復救助對象。其接受山東省殘疾兒童基本康復服務LI錄內康復服務產生的費 用，由 _ 殘聯按照山東省殘疾兒童康復救助實施辦法等有關規定給予補助， 乙方不再向甲方收取額外費用，超出規定補助標準部分，由乙方承擔。 乙方提供的服務超出 山東省殘疾兒童基本康復服務目錄 規定的服務項目及頻 次的，應當事先告知并征得屮方同意，費用山屮方承擔（收費項LI和標準乙方應當事 先面向社會公示）。 三、 甲方的權利和義務 1. 甲方在

12、辦理進入乙方康復服務手續時，必須向乙方如實提供殘疾兒童的基本信 息，包括診斷證明、申請審核表等相關資料。 2. 甲方有權隨時了解殘疾兒童的康復情況，參與乙方組織的家長培訓、社會融和 活動，對乙方有關康復服務方案進行詢問、監督并提出意見建議。 3. 甲方及甲方殘疾兒童應當遵守乙方各項規章制度，康復服務期間由甲方或甲方-7 - 指定跟班人員盡職陪護、照料受訓殘疾兒童。 4. 甲方負責在乙方接受康復服務的殘疾兒童安全接送工作。 5. 屮方因個人原因放棄或終止康復服務的，應當及時告知乙方，乙方應及時向當 地殘聯報備。 四、乙方的權利和義務 1乙方同意接受甲方殘疾兒童在機構（社區）內進行康復訓練。 2.

13、 乙方應當加強安全管理，對屮方進行安全教育，在開展康復服務時注意安全防 護。 3. 屮方殘疾兒童在乙方康復期間，如患其他疾病或原疾病病情惡化，中方應及時 告知乙方。在雙方協商的情況下，繼續在乙方康復或送到專業醫院治療。 4. 乙方在采取了積極的保護措施的情況下，屮方殘疾兒童因自身原有疾病、后發 疾病、意外而導致傷害、致殘或死亡的，乙方應當配合屮方處理相關善后事宜。 5. 屮方及屮方殘疾兒童應當遵守乙方的各項規章制度，對違反相關規定，多次提醒仍 不改正者，乙方有權予以勸退。 五、 協議的終止 1. 屮方殘疾兒童進入機構后，乙方發現其患有傳染性疾病或其他不適宜集體訓練 疾病的，乙方有權要求屮方在限

14、期內為殘疾兒童辦理出機構手續，終止本協議。 2. 乙方未按照山東省殘疾兒童康復救助實施辦法規定及本協議約定提供有效 康復服務的，經屮方多次明示提醒后，乙方仍不改進的，屮方有權終止本協議，并辦 理出機構手續。 六、 其他補充事項 七、 爭議解決 屮、乙雙方因康復服務產生的爭執，雙方本著友好協商的原則解決。 八、 其他 本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份。 若雙方簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。 乙方（蓋章）： 法定代表人（簽字）: 地址： 電話：甲方（簽字） 地址： 電話： 一 8 一 簽字日期: 年 月曰 簽字日期: 年 月曰一 9 一 文本

15、4 山東省殘疾兒童定點康復 機構申請認定表 申請單位： 法定代表人： 機構登記號： 申請日期： 年 月 日 山東省殘疾人聯合會印制機構簡況 機構名稱： 開業時間： 年 月 -10 - 主管部門（審批機關）： 機構性質： 公辦（教育民政衛生殘聯其他 _ ） 非公辦（社會組織企業法人其他 _ ） 機構資質：醫療教育其他 _ 許可證號: 機構地址: 話 電 真 傳 法定代表人 別 性 : 名 姓 主要負責人 別 性 名 姓 業 專 業 專 稱 職 務 職 稱 職 務 職 歷 學 高 最 2 2 m m 地積 占面 2 2 m m 筑積 建面 3 3 m m 2 2 m m 服務方式： 機構內集中康復

16、訓練模式 口 “機構+社區+家庭”模式 備注:-11 - 申報康復服務項目 請在中劃“ 序號 服務項目 序號 服務項目 1. 視力殘疾兒童 4. 智力殘疾兒童 1.1 功能性視力訓練 4. 1 感知覺/運動能力訓練 1.2 定向行走訓練 4.2 認知能力訓練 1.3 生活適應能力訓練 4.3 語言交往能力訓練 4.4 生活自理能力訓練 2. 聽力殘疾兒童 4.5 社會適應能力訓練 2. 1 聽覺言語訓練 2.2 學前教育教學 5. 孤獨癥兒童 2.3 言語矯治 5. 1 語言和社交能力訓練 2.4 聽力康復服務 5.2 認知能力訓練 5.3 感知覺/運動能力訓練 3. 肢體殘疾兒童 5.4 生

17、活自理能力訓練 3. 1 運動療法 5. 5 社會適應能力訓練 3.2 言語訓練 5. 6 情緒和行為訓練 3.3 作業療法 3.4 認知知覺功能障礙訓練 3.5 生活自理能力訓練 3.6 社會適應能力訓練 3.7 感覺統合治療 3.8 物理因子療法 3.9 中醫傳統療法 -12 - 人員構成 加丁呂潞 其中衛生 職工總數： 技術人員數： 教師 人員數： 其他技術 后勤 人員數： 人員數： 康復醫師 （西醫） 主任醫師 副主任醫師 主治醫師 住院醫師 助理醫師 康復醫師 （中醫） 主任醫師 副主任醫師 主治醫師 住院醫師 助理醫師 康復教師 正高 副髙 中級 助教 員級 康復治療 （衛健、人

18、社部門發證 技師） 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 康復治療 護理人員 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 管理人員 高級職稱 中級職稱 初級職稱 工程技術 人員 高級工程師 工程師 助理工程師 技術員 財會人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 其他人員 -13 - 設施設備統計 名 稱 數量 名 林 數量 大 型 設 施 設 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。-14 - 縣（市、區） 殘聯初審意見 （蓋章） 年 月 日 提交文件、證件和初審意見 申請定點機構 資格提交的材 料（ 包 括 執 業 資 質、證照、消防 等） 我單位承諾： 1. 提供的材料真實有效； 2. 此申報系自愿