1、1PiCCO 連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0溫度測量電纜 壓力電纜第1頁/共37頁2PiCCO測得參數：測得參數：容量/前負荷參數：胸腔內血容積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負荷參數：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統血管阻力 SVR 動脈壓 AP 心率 HR心肌收縮力參數： 全心射血分數 GEF 心功能指數 CFI 左心室收縮力指數 dPmx 心輸出力CPO肺相關參數： 血管外肺水 E

2、VLW 肺血管通透性指數 PVPI氧飽和參數： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2第2頁/共37頁3前負荷壓力指標CVP / PCWP容量反映值SVV / PPV容量指標 GEDV / ITBVPiCCO前負荷參數解讀：PiCCO參數第3頁/共37頁4中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯：Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 第4頁/共37頁5Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯：第5頁/共37頁6壓力容量 CVP、PCWP評價前負荷，不但受到血管充盈情況

3、的影響，還受到 胸腔腹腔內壓力、心室血管順應性和心臟收縮力，機械通氣等影響。 大量文獻研究得出結論：用CVP評價感染性休克患者容量反應性有指 導作用，但CVP大于11mmhg時患者對容量負荷試驗有反應的可能性 較小。 壓力反應前負荷，并沒有顯示出優越性，不能正確評估前負荷。第6頁/共37頁7前負荷的容量指標：全心舒張末期容積GEDV: 指數正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index 心臟四個腔室內血液的總量 前負荷是充足CO的必要前提 GEDI is indexed

4、 to “理想體表面積”第7頁/共37頁8GEDV 和SV之間有良好的關聯性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908第8頁/共37頁9ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心臟四個腔室以及肺血管內的血液量總和 Preload volume is necessary for an adequate CO ITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBV 900 ml/m胸腔內血容積ITBV: 指

5、數正常值 850-1000ml/m2第9頁/共37頁10壓力和容量反映前負荷 ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 199511第10頁/共37頁11壓力和容量反映前負荷壓力和容量反映前負荷 急性呼吸衰竭采用機械通氣病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 19

6、92 CVPITBVIPCWP第11頁/共37頁12 胸腔內血容積ITBV和全心舒張末期容積GEDV在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，已經被證實不但遠比心臟充盈壓CVP + PCWP強，也比右心室舒張末期容積更強。 ITBV和GEDV最主要的優點是它們不會受機械通氣的影響而產生錯誤，因此能夠在任何情況下給出前負荷情況的正確信息。容量優于壓力！第12頁/共37頁131400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic drugsFra

7、nk-Starling curve 容量最優化使心輸出最大化 容量達到最優以后，心輸出量進一步提升需給予正性肌力藥物容量前負荷指標和CO之間直接關聯：第13頁/共37頁14前負荷的容量反映值:動態指標 過去30秒內 ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼氣過程回心血液量改變造成前負荷的改變容量反映值可以用來預測液體管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量變異SVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%第14頁/共37頁15 SVV / PPV 限制要求：限制要求：為了正確使用容量反映參數，首先確認以下三點為了正確使用容量反映參數，首先確認以下三點:R 病人是否完全

8、機械通氣?R 病人是否竇性心律而無心律失常?R 動脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?第15頁/共37頁1616Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR as a “reversible volume challenge”容量反應性方法：第16頁/共37頁17前負荷是CO的必要前提，心肌收縮力則是CO的必須補充 左心室收縮力指數：dPmx 全心射血分數：GEF 心功能指數：CFI 心輸出力：CPOPiCCO心肌收縮力參數：第17頁/共37頁18心肌收縮力參數： 是p/t max的縮寫，動脈壓力波形上升支的最大斜率和速率 也就是收縮期大動脈壓上升速度的快慢

9、 它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時的最大收縮壓力有絕佳關聯左心室收縮力指數:dpmx 正常值：1000-2000 mmHg/s 第18頁/共37頁19心肌收縮力參數：心肌收縮力參數：dpmx臨床意義：反映了左心室最大壓力增加的速度。在前負荷、后負荷以及心率穩定的前提下，直接反應左心室功能情況。第19頁/共37頁20全心射血分數（GEF）（經肺熱稀釋導管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分數RVEF（肺動脈熱稀釋導管）左室射血分數LVEF（心臟超聲）12&3射血分數：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 用于評價心肌泵功

10、能的最基本指標。心肌收縮力參數：心肌收縮力參數：第20頁/共37頁21 反應左右心室的收縮力，可以用于判斷左右心室的功能是否發生衰竭。 Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分數：GEF 正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收縮力參數：心肌收縮力參數：第21頁/共37頁22在前負荷充足的情況下，心衰病人需進一步給予強心治療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心肌收縮力參數：心肌收縮力參數：心功能指數 CFI 正常值：4.5-6.5 l/min CFI =

11、 CI / GEDI第22頁/共37頁23它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關它是評價全心狀況表現的指標 預測心源性休克病人死亡率的最佳指數心肌收縮力參數：心輸出力CPO= MAP x CO指數正常值：0.5-0.7 W/m2 第23頁/共37頁24后負荷SVRI 全身血管阻力 指數正常值：1700-2400Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO)壓力 阻力在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小第24頁/共37頁25肺相關參數： 肺血管外面的水。 包括細胞內液，間質液以及肺泡內液 (不受胸腔積液的影響) 床邊直接量化

12、肺水腫程度 計算理想體重的ELWI：肺水僅出現在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數正常值：3-7 ml/kg第25頁/共37頁26EVLW和胸部X光片的對比嚴重肺水腫ELWI 21 ml/kg中度肺水腫ELWI 11 ml/kg沒有發生肺水腫ELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔內滲出的影響受床旁拍攝X光片技術方面的限制第26頁/共37頁27肺相關參數：PVPI 肺血管通透性指數 正常值：1-3肺水與肺血管中的血液比值 臨床意義：判斷肺水腫的類型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水腫 感染 ARDS靜水壓

13、性肺水腫： 心衰 液體過負荷第27頁/共37頁28Preload1. 前負荷不足應當施以擴容2. 優化前負荷使得CO最大化3. 進一步擴容將會導致肺水增加 同時CO無法獲得提高參數 容量管理時的相互關聯7COEVLW353第28頁/共37頁29 利尿減少肺水也可能會影響前負荷從而影響CO的值 容量管理的目標是獲得平衡充分的前負荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數 容量管理時的相互關聯第29頁/共37頁30血流動力容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3

14、.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人700850

15、 10Optimise to SVV* (%)101010測量結果目標治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實踐10101010第30頁/共37頁31 CeVOX光學模塊： 通過放置在中心靜脈導管主腔的專用光纖探頭和CeVOX光學 模塊相連接，持續的監測中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動脈導管，可以獨立監測氧合參數第31頁/共37頁32測量原理：測量原理： 采用分光光度測定法 二極管(LED)發出不同波長的紅光和紅外光傳送到血液 血紅蛋白血紅蛋白和氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白的不同吸收特性，波長被分選出來 設備 光學模塊 光纖探頭第32頁/共37頁33氧合參數：ScvO270-80 %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心靜脈氧飽和度 (70-80%) 臨床意義：判斷組織氧不足的指征SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過右心導管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關性第33頁/共37頁34氧合參數：DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供給組織的氧的總量S(c)vO2CO, HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x H