1、常見腫瘤急癥的診斷與處理常見腫瘤急癥的診斷與處理康康 馬馬 飛飛前言前言定義定義腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發生發展過程中或腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發生發展過程中或治療過程中出現的急癥或治療中出現的嚴重并發癥。治療過程中出現的急癥或治療中出現的嚴重并發癥。常見的腫瘤急癥有：常見的腫瘤急癥有：1. 上腔靜脈綜合征。上腔靜脈綜合征。7. 急性消化道梗阻。急性消化道梗阻。2. 代謝性急癥。代謝性急癥。8. 急性腎衰竭。急性腎衰竭。3. 急性顱內壓增高。急性顱內壓增高。9.肺出血。肺出血。4. 急性脊髓壓迫癥。急性脊髓壓迫癥。 10. 血清高粘滯血癥。血清高粘滯血癥。5. 放射性肺炎。放射性肺炎。 1

2、1. DIC.6. 化療性肺泡炎。化療性肺泡炎。 12. 血小板減少性出血。血小板減少性出血。13. 重癥感染。重癥感染。第一節上腔靜脈綜合征第一節上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome, SVCS）主要是由于上腔）主要是由于上腔靜脈受壓引起的綜合征。靜脈受壓引起的綜合征。病因病因 肺癌占肺癌占65%，淋巴瘤占，淋巴瘤占8%，非腫瘤占，非腫瘤占12，原因不明占，原因不明占5%。引起引起SVCS的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發性上腔靜脈阻塞。的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發性上腔靜脈阻塞。第一節上腔靜脈綜合征第一節上腔靜脈綜

3、合征臨床表現臨床表現呼吸困難、呼吸困難、頭面部水腫，頭面部水腫，胸部及上肢水腫，胸部及上肢水腫，頭痛、頭痛、頸靜脈擴張，頸靜脈擴張，胸壁靜脈曲張，胸壁靜脈曲張，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，甚至出現顱內壓增高癥狀。甚至出現顱內壓增高癥狀。第一節上腔靜脈綜合征第一節上腔靜脈綜合征診斷診斷1. 癥狀和體征。癥狀和體征。2. 胸片可見上縱隔腫塊（胸片可見上縱隔腫塊（75%80%在右側）。在右側）。3. CT或或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓。可見上腔靜脈或支氣管受壓。第一節上腔靜脈綜合征第一節上腔靜脈綜合征治療治療1. 一般處理：（一般處理：（1）半臥位，吸氧；）半臥位，吸氧；(2)不

4、不宜用脫水藥，避免血栓形成；宜用脫水藥，避免血栓形成；(3)糖皮質糖皮質激素可減輕壓迫；（激素可減輕壓迫；（4）避免從上肢輸）避免從上肢輸液，以免加重靜脈炎；（液，以免加重靜脈炎；（5）使用抗凝）使用抗凝劑。劑。2. 放射治療仍為主要的治療方法，最好能放射治療仍為主要的治療方法，最好能同期放、化療，或加用激素。同期放、化療，或加用激素。3. 化療：對化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已化療：對化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已達到縱隔放療耐受量，可先用化療。達到縱隔放療耐受量，可先用化療。4. 金屬支架植入。金屬支架植入。第二節脊髓壓迫第二節脊髓壓迫一旦截癱，很難再恢復功能，故早一旦截癱，很難再恢復功能，故早診

5、斷、早治療非常重要診斷、早治療非常重要發病機制發病機制1. 引起截癱的四種類型：引起截癱的四種類型：（1）錐體變形或壓縮；）錐體變形或壓縮；(2)椎管內腫瘤侵犯；椎管內腫瘤侵犯； (3)脊髓梗死；脊髓梗死；（4）髓內轉移；）髓內轉移；第二節脊髓壓迫第二節脊髓壓迫臨床表現臨床表現1. 背痛：背痛：95%病人首先出現中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，病人首先出現中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經根痛，向一側或兩側軀干放射。常呈神經根痛，向一側或兩側軀干放射。2. 運動障礙：一側或雙側下肢無力，迅速加重以致截癱。運動障礙：一側或雙側下肢無力，迅速加重以致截癱。3. 感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺

6、麻木、刺痛或感覺異常。感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺異常。4. 括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。第二節脊髓壓迫第二節脊髓壓迫診斷診斷癥狀和體征，癥狀和體征，CT和和MRI檢查（最好是全脊柱檢查（最好是全脊柱MRI）。）。治療治療1. 病因治療：能手術治療則手術，地塞米松（建議用大劑量）與病因治療：能手術治療則手術，地塞米松（建議用大劑量）與放療聯合。放療聯合。2. 放射治療：是主要治療方法，適于對放射敏感，無脊椎不穩定放射治療：是主要治療方法，適于對放射敏感，無脊椎不穩定及病理性骨折。一旦確診，應在及病理性骨折。一旦確診，

7、應在2小時內行首次放療。放療初小時內行首次放療。放療初期給予糖皮質激素。期給予糖皮質激素。3. 椎板切除術：椎板切除術：4. 化療：一般作為放射及手術的輔助治療。化療：一般作為放射及手術的輔助治療。第三節代謝性急癥（高鈣血癥）第三節代謝性急癥（高鈣血癥）發生高鈣血癥的幾種情況發生高鈣血癥的幾種情況1. 實體瘤骨轉移。實體瘤骨轉移。2. 無骨轉移的實體瘤，產生代謝活性物質刺激骨吸收。無骨轉移的實體瘤，產生代謝活性物質刺激骨吸收。3. 血液腫瘤。血液腫瘤。4. 使用大劑量糖皮質激素使用大劑量糖皮質激素23周后。周后。第三節代謝性急癥（高鈣血癥）第三節代謝性急癥（高鈣血癥）發生高鈣血癥的機制發生高鈣

8、血癥的機制可能與以下機制有關。可能與以下機制有關。1. 甲狀旁腺激素增高。甲狀旁腺激素增高。2. 前列腺素前列腺素E的釋放。的釋放。3. 破骨細胞因子增多。破骨細胞因子增多。第三節代謝性急癥（高鈣血癥）第三節代謝性急癥（高鈣血癥）臨床表現臨床表現1. 初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。2. 全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。3. 神經肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識模糊、癲癇發神經肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識模糊、癲癇發作、昏迷。作、昏迷。4. 消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。

9、消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。5. 泌尿系統：多尿、腎功能損害。泌尿系統：多尿、腎功能損害。6. 心臟：心動過緩、心臟：心動過緩、P-R延長、延長、Q-T縮短、縮短、T波增寬。波增寬。7. 實驗室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉移者堿性磷酸酶實驗室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉移者堿性磷酸酶增高。增高。第三節代謝性急癥（高鈣血癥）第三節代謝性急癥（高鈣血癥）治療治療1. 水化利尿防止腎損害。水化利尿防止腎損害。2. 雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來磷酸等。雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來磷酸等。3. 降鈣素。降鈣素。4. 普卡霉素。普卡霉素。第三節代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）第三節代謝性急癥

10、（急性腫瘤溶解綜合征）急性腫瘤溶解綜合征（急性腫瘤溶解綜合征（acute tumor lysis syndrome）:由于大量腫瘤細胞崩解，大量代謝產物進入血液循環而形成高尿由于大量腫瘤細胞崩解，大量代謝產物進入血液循環而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。發生機制發生機制腫瘤巨大，腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發生。增高，腎功能不全易發生。細胞溶解釋放細胞溶解釋放核酸核酸鉀鉀磷酸鹽磷酸鹽尿酸尿酸高鉀血癥高鉀血癥磷酸鈣形成磷酸鈣形成腎損傷、腎結石腎損傷、腎結石心律失常心律失常腎結石、低血鈣腎結石、低血鈣第三

11、節代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）第三節代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）發生發生ATLS的危險因素的危險因素1、急性白血病，初治時白細胞數高。、急性白血病，初治時白細胞數高。2、大腫塊淋巴瘤。、大腫塊淋巴瘤。3、LDH1000U/ml。4、尿素增加。、尿素增加。5、腎功能下降。、腎功能下降。6、脫水。、脫水。ATLS的臨床征象的臨床征象血鉀血鉀6mmol/L，血鈣，血鈣6mg/dl，肌酐，肌酐2.4mg/dl，心律失常，磷酸鹽高于，心律失常，磷酸鹽高于正常水平正常水平25%以上，尿酸高于正常水平以上，尿酸高于正常水平25%以上。以上。第三節代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）第三節代謝性急癥（急性

12、腫瘤溶解綜合征）預防和治療預防和治療1. 預防是關鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。預防是關鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。2. 出現后的治療：出現后的治療：（1）別嘌呤醇）別嘌呤醇500mg/m2.d,分分24次服。次服。（2）多飲水。）多飲水。（3）碳酸氫鈉。）碳酸氫鈉。（4）每）每1224 小時測電解質。小時測電解質。（5）出現癥狀或明顯）出現癥狀或明顯ECG改變時，給予滴注葡萄糖酸鈣。改變時，給予滴注葡萄糖酸鈣。（6）必要時進行血液透析。）必要時進行血液透析。第四節顱壓增高第四節顱壓增高臨床表現臨床表現1. 時間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清時

13、間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清晨及晚間出現較多。晨及晚間出現較多。2. 部位：多在兩側顳部，可涉及枕部部位：多在兩側顳部，可涉及枕部及眼眶部。及眼眶部。3. 咳嗽、噴嚏及低頭時頭痛加劇。咳嗽、噴嚏及低頭時頭痛加劇。4. 伴嘔吐，常為噴射性。伴嘔吐，常為噴射性。5. 體檢：視乳頭水腫。嚴重者瞳孔大體檢：視乳頭水腫。嚴重者瞳孔大小不等。小不等。6. 輔助檢查：輔助檢查：CT、MRI有相應表現。有相應表現。第四節顱壓增高第四節顱壓增高治療治療1. 內科治療與監護：內科治療與監護：（1）半臥位。（）半臥位。（2）限制水攝入。（）限制水攝入。（3）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時

14、氣管切開。（氣管切開。（4）使用脫水藥及利尿藥。（）使用脫水藥及利尿藥。（5）使用糖皮質激素，一次）使用糖皮質激素，一次15mg以上，維持以上，維持1周后逐漸減量。周后逐漸減量。2. 化療：化療：3.放療：下列情況首選放療放療：下列情況首選放療（1）顱內病變彌漫。（）顱內病變彌漫。（2）定位困難，不宜手）定位困難，不宜手術。術。（3）對放療敏感的轉移瘤。）對放療敏感的轉移瘤。4. 外科治療：外科治療：第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥惡性心包積液與心包填塞惡性心包積液與心包填塞病因：病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤

15、及黑色素瘤。而與化療相關的心包積液很少見，見于白消安、阿糖而與化療相關的心包積液很少見，見于白消安、阿糖胞苷或維甲酸治療，胞苷或維甲酸治療，鑒別診斷：鑒別診斷：上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、結締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白結締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白血癥。血癥。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥惡性心包積液與心包填塞惡性心包積液與心包填塞治療：治療：1、輕度低血壓者：補液。、輕度低血壓者：補液。2、心包穿刺：、心包穿刺：3、心包填塞者：心包開窗術，心包內注入硬化劑、心包填塞者

16、：心包開窗術，心包內注入硬化劑（如博來霉素），心包腹膜分流術，心包切除術（如博來霉素），心包腹膜分流術，心包切除術（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥治療。質激素或非甾體類抗炎藥治療。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因學：病因學：1、蒽環類藥物誘導的心肌病（、蒽環類藥物誘導的心肌病（anthracycline-induced cardiomyopathy, AIC）導致充血性心衰（）導致充血性心衰（congestive heart failure, C

17、HF）是最常見的原因。）是最常見的原因。ADM總量達總量達450500mg/m2，CHF發生率達發生率達7%15%，劑量，劑量越高發生率越高。但劑量低并不保證不發生越高發生率越高。但劑量低并不保證不發生CHF。70歲以上、接受過縱隔放療、既往有活動性歲以上、接受過縱隔放療、既往有活動性CHF、缺血或高血、缺血或高血壓者易出現。壓者易出現。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰病因學：病因學：2、環磷酰胺及異環磷酰胺大劑量使用時，紫杉醇、環磷酰胺及異環磷酰胺大劑量使用時，紫杉醇（特別是與蒽環類藥聯用時），絲裂霉素（在蒽環（特別是與蒽環

18、類藥聯用時），絲裂霉素（在蒽環類藥后使用），白介素類藥后使用），白介素-2，-干擾素，曲妥珠單抗干擾素，曲妥珠單抗（赫賽汀）等也可致心肌病。（赫賽汀）等也可致心肌病。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰評估：評估：1、呼吸困難，心動過速，運動耐量下降，肺和循環充血。、呼吸困難，心動過速，運動耐量下降，肺和循環充血。2、多普勒超聲心動圖是評價心臟容量和左室射血分數（、多普勒超聲心動圖是評價心臟容量和左室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）基線值的有效方法，）基線值的有效方法，也

19、是治療期間的隨訪項目。也是治療期間的隨訪項目。3、ADM治療開始，累積量達治療開始，累積量達300mg/m2和和 450mg/m2時，以時，以后每增加后每增加100 mg/m2，都要測量，都要測量LVEF，LVEF絕對值下降絕對值下降10%20%，或，或LVEF低于低于45%時應停止治療。時應停止治療。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰預防和治療：預防和治療：1、預防、預防AIC，可將靜脈推注，可將靜脈推注ADM（21天周期）改為天周期）改為34天持天持續輸注或每周給藥方案。表柔吡星及比柔吡星發生率較低。續輸注或每周給藥方案。表

20、柔吡星及比柔吡星發生率較低。2、 ADM累積量達累積量達300mg/m2 以上，需繼續使用的，為了預以上，需繼續使用的，為了預防和減少防和減少AIC的發生，在使用的發生，在使用ADM前前30分鐘給予地拉佐生分鐘給予地拉佐生（dexrazoxane），與），與ADM比為比為10:1。但初次使用。但初次使用ADM者者不推薦使用。不推薦使用。3、治療不能逆。可限水鈉攝入、利尿、治療不能逆。可限水鈉攝入、利尿; 地高辛地高辛; ACEI、卡維地、卡維地絡、螺內酯降低后負荷。絡、螺內酯降低后負荷。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥心肌缺血心肌缺血病因學：病因學：1、最常見于

21、、最常見于5-FU，尤其在持續性輸注（發生率，尤其在持續性輸注（發生率1%4.5%）以）以及與及與DDP聯用時。聯用時。2、 胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥心肌缺血心肌缺血診斷：診斷：1、主要表現為胸痛。也可出現室性心律失常，心跳驟停。、主要表現為胸痛。也可出現室性心律失常，心跳驟停。2、 ECG示示ST段抬高提示心肌梗死。段抬高提示心肌梗死。3、冠狀動脈造影常提示冠狀動脈痙攣。、冠狀動脈造影常提示冠狀動脈痙攣。第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥第五節癌癥和抗癌治療的心臟并發癥心

22、肌缺血心肌缺血治療：治療：1、停止使用化療藥。、停止使用化療藥。2、 給予硝酸甘油和鈣通道阻滯給予硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠狀動脈痙攣。劑控制冠狀動脈痙攣。3、控制了的潛在缺血不是繼續、控制了的潛在缺血不是繼續使用使用5-FU的絕對禁忌癥。的絕對禁忌癥。第六節血栓栓塞性事件第六節血栓栓塞性事件靜脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism）發生率約為）發生率約為15%，是癌癥患者第二位死因。，是癌癥患者第二位死因。病因學病因學1、患者、患者/腫瘤循環腫瘤循環：（：（1）腫瘤前凝血質活性（組織因子，腫瘤）腫瘤前凝血質活性（組織因子，腫瘤前凝血質）。（前凝血質）。（2）

23、炎癥反應（）炎癥反應（TNF、IL-1）。（）。（3）凝血異）凝血異常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素、外源性因素:（1）細胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、）細胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生長因子。（甲地孕酮），造血生長因子。（2）放療。（）放療。（3）靜脈淤滯，）靜脈淤滯，活動受限。（活動受限。（4）血管外傷和手術。）血管外傷和手術。第六節血栓栓塞性事件第六節血栓栓塞性事件臨床評估臨床評估能走動患者發生深靜脈血栓的臨床評估能走動患者發生深靜脈血栓的臨床評估臨床表現評分臨床表現評

24、分癌癥活動癌癥活動/抗癌治療抗癌治療1癱瘓、或近期下肢制動癱瘓、或近期下肢制動 1近期臥床超過近期臥床超過3天或大手術后天或大手術后4周內周內 1沿深靜脈系統分布出現局部壓痛沿深靜脈系統分布出現局部壓痛 1整個下肢水腫整個下肢水腫 1同無癥狀腿比腫脹超過同無癥狀腿比腫脹超過3cm(脛骨粗隆下脛骨粗隆下10cm處測量處測量) 1凹陷性水腫凹陷性水腫 1淺靜脈側支（非靜脈曲張）淺靜脈側支（非靜脈曲張） 1低危：低危：0分，分，5%可能。可能。中危：中危：13分，分，33%可能。可能。高危：高危：3分，分，85%可能。可能。第六節血栓栓塞性事件第六節血栓栓塞性事件輔助檢查輔助檢查1、癌癥患者至少屬于

25、中危組。、癌癥患者至少屬于中危組。2、血漿、血漿D-二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結論。二聚體水平升高不能得出任何結論。3、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。4、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。第六節血栓栓塞性事件第六節血栓栓塞性事件肺栓塞肺栓塞指導臨床評估肺栓塞可能性的經驗目錄指導臨床評估肺栓塞可能性的經驗目錄癥狀：癥狀：血栓家族史和個人史。血栓家族史和個人史。

26、 呼吸困難；胸痛；下肢痛；呼吸困難；胸痛；下肢痛；下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現干咳；咯血下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現干咳；咯血近期外傷和手術史（近期外傷和手術史（1個月內）。個月內）。體檢：體檢：近期制動。生命體征；深靜脈血栓體征近期制動。生命體征；深靜脈血栓體征中風。中風。胸部胸部X線：線：癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側膈肌升高癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側膈肌升高COPD。血氣分析：血氣分析：心衰、缺血性心肌病。心衰、缺血性心肌病。PaO2; PaCO2; pH; 肺泡動脈氧分壓差肺泡動脈氧分壓差妊娠或產后。妊娠或產后。 心電圖：心電圖：使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺使

27、用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支傳導阻滯；右心室勞損；右束支傳導阻滯；右心室勞損第六節血栓栓塞性事件第六節血栓栓塞性事件輔助檢查輔助檢查1、血漿、血漿D-二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結論。二聚體水平升高不能得出任何結論。2、胸、胸CT和肺血管造影可確診。和肺血管造影可確診。3、排除甲亢引起的房顫。、排除甲亢引起的房顫。第六節血栓栓塞性事件第六節血栓栓塞性事件治療治療1、低分子肝素：、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶，每天一次。保持部分

28、活化凝血活酶時間（時間（activated partial thromboplastin time, aPTT）在）在正常值的正常值的23倍之間。肝素能誘導血小板減少，故應每周查倍之間。肝素能誘導血小板減少，故應每周查血小板血小板2次。次。2、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持INR（international normalized ratio ）在）在1.31.9。若。若45天后天后INR連續連續2天超天超過過2.0，應停止肝素治療。，應停止肝素治療。抗凝治療至少持續抗凝治療至少持續6個月，有作者認為，活動性腫瘤患者應個月，有作者認為，活動性腫瘤患者應終身治療

29、。終身治療。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲細胞毒藥物的刺激性分類細胞毒藥物的刺激性分類1、發皰劑：、發皰劑：蒽環類；烷化劑（氮芥）；長春堿類（蒽環類；烷化劑（氮芥）；長春堿類（VCR、NVB）；）；紫杉類（紫杉類（PTX、DOC）。）。2、刺激劑：、刺激劑：卡莫司汀、達卡巴嗪、卡莫司汀、達卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法侖、美法侖、OXA、塞替哌；抗代謝藥（、塞替哌；抗代謝藥（Ara-C、氟達拉濱、氟達拉濱、5-FU、GEM、MTX、雷替曲塞）；、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲預防預防1、化療科應有書面操作指南和外滲后的處理

30、步驟。、化療科應有書面操作指南和外滲后的處理步驟。2、必須有外滲專用箱，內有所有必須的器械和藥品。、必須有外滲專用箱，內有所有必須的器械和藥品。3、負責用藥人員必須經過培訓，了解藥物性質、外滲后可能、負責用藥人員必須經過培訓，了解藥物性質、外滲后可能出現的問題及處理步驟。出現的問題及處理步驟。4、輸入位置上方、輸入位置上方48小時內有過靜脈穿刺，不應在該肢體用藥。小時內有過靜脈穿刺，不應在該肢體用藥。5、發皰性藥，如果輸液超過、發皰性藥，如果輸液超過1小時，建議靜脈置管。小時，建議靜脈置管。6、絕不允許從頭皮針給藥。、絕不允許從頭皮針給藥。7、避免用細小、易脆的靜脈。、避免用細小、易脆的靜脈。

31、第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲預防預防8、不能從水腫或神經性無力的肢體中給藥，避免使用靠近肌、不能從水腫或神經性無力的肢體中給藥，避免使用靠近肌腱、神經或動脈的靜脈，不用靜脈壓較高區域的靜脈。腱、神經或動脈的靜脈，不用靜脈壓較高區域的靜脈。9、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發生外滲，前臂的肌肉、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發生外滲，前臂的肌肉組織可防止韌帶、神經和骨骼受累。組織可防止韌帶、神經和骨骼受累。10、用藥前給予生理鹽水或、用藥前給予生理鹽水或5%葡萄糖沖洗導管葡萄糖沖洗導管5分鐘，用藥結分鐘，用藥結束后也沖束后也沖5分鐘。分鐘。11、告知病人，用藥過程中出現疼痛或不適，立即通

32、知護士。、告知病人，用藥過程中出現疼痛或不適，立即通知護士。12、通過回抽血液檢查導管的確切位置再注藥。、通過回抽血液檢查導管的確切位置再注藥。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲預防預防13、一旦有主訴，立即停止給、一旦有主訴，立即停止給藥，護士盡可能回抽注射的藥，護士盡可能回抽注射的藥物。藥物。14、通知醫生，立即治療外滲。、通知醫生，立即治療外滲。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲治療治療1、刺激劑外滲：、刺激劑外滲：（1）拔除導管，抬高患肢。）拔除導管，抬高患肢。（2）熱敷或冷敷（熱敷使血管）熱敷或冷敷（熱敷使血管擴張，稀釋外滲藥物；冷敷擴張，稀釋外滲藥物；冷敷收縮血管，使藥物局限）

33、。收縮血管，使藥物局限）。（3）糖皮質激素治療。）糖皮質激素治療。（4）使用鎮痛藥物。）使用鎮痛藥物。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲治療治療2、發皰劑外滲：、發皰劑外滲：（1）停止化療輸液。）停止化療輸液。（2）保留導管在原位。）保留導管在原位。（3）根據外滲藥物注射解毒劑。）根據外滲藥物注射解毒劑。（4）抬高患肢，長春堿類用熱敷，其它發皰劑用冷敷。）抬高患肢，長春堿類用熱敷，其它發皰劑用冷敷。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲治療治療3、根據藥物進行特殊治療：、根據藥物進行特殊治療：（1）蒽環類蒽環類： 立即用二甲亞砜敷外滲處，每天立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用次，連用14天

34、。天。 或或99%二甲亞砜，每二甲亞砜，每8小時一次，連用小時一次，連用14天，同時予以間斷冷敷（每次天，同時予以間斷冷敷（每次1小小時，每時，每8小時一次）；小時一次）； 或外滲發生后或外滲發生后5小時內靜脈注射聚丙亞胺小時內靜脈注射聚丙亞胺1000mg/m2,d1、 1000mg/m2,d2、 500mg/m2,d3；放置皮下導管，放置皮下導管，用生理鹽水沖洗可能有益。用生理鹽水沖洗可能有益。（2）紫杉類紫杉類：皮下注射生理鹽水，局部冷敷，二甲亞砜外敷（每：皮下注射生理鹽水，局部冷敷，二甲亞砜外敷（每45分鐘一分鐘一次，共次，共3次），糖皮質激素及雙氯芬酸消炎癥。次），糖皮質激素及雙氯芬酸

35、消炎癥。生理鹽水稀釋生理鹽水稀釋15單位透明質酸酶皮下注射可預防潰瘍，冷、熱敷均無效。單位透明質酸酶皮下注射可預防潰瘍，冷、熱敷均無效。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲治療治療3、根據藥物進行特殊治療：、根據藥物進行特殊治療：（3）絲裂霉素絲裂霉素： 立即用二甲亞砜敷外滲處，每天立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用次，連用14天。天。 或或99%二甲亞砜，每二甲亞砜，每8小時一次，連用小時一次，連用14天。天。（4）長春堿類長春堿類：熱敷。熱敷。 鹽水稀釋。鹽水稀釋。 1501500單位透單位透明質酸酶皮下注射。明質酸酶皮下注射。（5）氮芥氮芥：立即皮下注射：立即皮下注射2ml 0.17

36、摩爾硫代硫酸鈉溶液摩爾硫代硫酸鈉溶液（4ml10%硫代硫酸鈉和硫代硫酸鈉和6ml注射用水）。注射用水）。第七節化療藥物外滲第七節化療藥物外滲治療治療4、潰瘍的治療：、潰瘍的治療：（1）粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（）粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）400g皮下注皮下注射，每周一次，連用射，每周一次，連用3周。周。（2）手術治療：嚴重疼痛者于）手術治療：嚴重疼痛者于24小時至小時至1周內進行早期清創，周內進行早期清創，并延遲關閉創面，并延遲關閉創面，23天后行植皮。天后行植皮。（3）保守治療后有持續性腫脹、紅斑和疼痛，或大面積組織）保守治療后有持續性腫脹、紅斑和疼痛，或大面積組織壞死及皮膚潰瘍，均是手術適應癥。一般在外滲后壞死及皮膚潰瘍，均是手術適應癥。一般在外滲后23周進周進行手術。行手術。第八節消化系統并發癥第八節消化系統并發癥惡心嘔吐惡心嘔吐速發嘔吐：化療速發嘔吐：化療12