1、護理病歷書寫基本規范及要求唐山厚德康復醫院主要內容:護理病歷的定義,護理病歷的重要作用,書寫護理病歷總原則,護理病歷書寫的基本要求,護理病歷書寫的基本規范,護理病歷書寫中的常見問題。一、護理病歷的內涵（一）護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載。主要內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、護理記錄單、手術清點記錄單等。（二）醫療事故處理條例第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛

2、生行政部門規定的其他病歷資料。從護理角度審視，這一規定包含4點含義：病歷中所有有關護理文件資料統稱為護理記錄從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，護理記錄為客觀材料病人可以復印、復制的，即可以作為護患雙方舉證的依據。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的護理方面材料包括：體溫單、醫囑單、護理記錄、手術護理記錄。二、護理病歷的重要作用（一）法律證明文件（涉及醫療爭議時，是幫助判定法律責任的重要依據）。體現護理的連續性：患者是一個整體，護理過程應是連續的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導康復的始終，以確保患者得到全面的、持續性的護理。（二）考核，是醫院管理不可缺少的信息，體現護理服務質量和護

3、理的專業水平作為檢查及評估患者護理質量的資料；作為檢討護理工作情況或賠償作出決定的依據；提供實際客觀的證據，顯示護理是否達到法定標準（三）為護理科研及教學提供重要資料；是臨床護理人員為服務對象提供護理的重要依據；記錄患者及家屬的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評估病人。（四）護理文書是醫療糾紛和舉證倒置的證據。例子1、某科在一位危重病人的搶救過程中，護士執行搶救操作后，沒有及時填寫醫囑執行時間（雖與搶救結果無因果關系），病歷封存后，病人家屬認為搶救時，搶救藥可能沒有打進去，增加了處理問題的復雜性。例子2、患者試敏，護士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實。例子3：某

4、一結腸潰瘍病人，醫囑保留灌腸，護士認為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫生，醫生認為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執行。護士執行醫囑后詳細記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結果，此病人于灌腸后出現腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸所致，病歷封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士保護自我的正面例子。三、書寫護理病歷總原則（一）病歷書寫基本規范2002 年版回顧。2010 年版衛生部關于 印發病歷書寫基本規范的通知。（二）書寫護理病歷總原則1、符合醫療事故處理條例及其配套文件要求（如：護理記錄應遵循護理文件書寫的基本要求及規范）。符合臨床基本的診療護理常規和規范。有利于保護醫患雙方合法權

5、益，減少醫療糾紛。2、有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料。（根據病人的現狀，提供最新、最完整、最少重復的資料，記錄所有對病人病情有意義的觀察資料、執行治療或護理的方法，以及病人接受治療或護理后的反應結果，將護理程序的工作方法貫穿護理記錄的始終，應根據病情變化及時記錄）3、融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生。四、護理病歷書寫的基本要求根據衛生部2010年11號文件關于印發病歷書寫規范的通知，結合醫院的

6、實際情況，修定護理病歷相關要求，供護士參照使用。（一）護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。（二）護理文書應當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（三）護理文書書寫應當正確使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護理文書書寫一律使用阿拉伯數

7、字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2011-04-0807:00（四）護理文書應當按照規定的內容由注冊護士書寫，并由相應護理人員簽名。實習護士、未注冊護士書寫的護理文書，應當經過本醫療機構注冊的護士審閱、修改并簽名。如：張XX/王XX,進修護士由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫護理文書。（五）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（六）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。（七）搶救危重患者時，應當書寫搶救記

8、錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。（八）住院手術病人應有手術護理記錄單。（九）護理記錄書寫主要內容必須與醫生病歷記錄相吻合，護理文書紙張規格與醫療記錄紙張規格相一致，頁碼用阿拉伯數字表示。（十）每次護理記錄后護士應簽全名，電子護理記錄打印出后需手工簽全名，計算機打印的護理文書應當符合病歷保存的要求。五、護理病歷書寫的基本規范（一）體溫單1、體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色或黑色水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3、一般項目欄包括：日期、住院日數、手術后日數等。4、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。5、住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。6、手術后