1、攀鋼總醫院輸血科院感動線檢查標準（總分：690分） 得分： 指標檢查要點判定方法標準分得分扣分原因制度與規范1、嚴格執行“醫院感染管理辦法”“消毒技術規范”“臨床輸血持術規范”等院感管理規范1、不符合要求倒扣50分2.建立消毒管理、預防和控制經血液傳播疾病制度。2.不知曉未落實制度扣10分100分3.制定實驗室安全手冊，建立工作人員安全防護制度、實驗室安全防護制度、標本采集運輸制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應急處理制度。3.不知曉、未落實制度扣30分4.制定標本管理制度（采集 送檢 接收 登記 儲存 無害化處理等）4.不知曉未落實制度扣10分布局流程與設施1.污染區與非污染區

2、分開，房屋使用面積不低于150m2，功能區分為配血室、實驗室、儲血室、治療室、洗滌消毒室和其他用房。不符要求扣10分10分2.儲血區域符合醫院感染管理規范類環境要求，業務區域與生活區域分開。院感培訓1.科室有年度培訓計劃1.無培訓計劃扣10分50分2.按培訓計劃組織培訓，有記錄2.未組織培訓扣20分，無記錄（日期、地點、簽名、主講人、課件、季度試卷、成績、小結）扣10分，記錄資料不完善扣5分3.培訓內容的落實情況3.培訓內容抽問二人，10分/人手衛生1.手衛生設備和設施備置的清單與配置說明1.無清單與配置說明扣10分，無其中一項扣5分60分2.醫務人員無長指甲，上班時無佩戴假指甲、戒指 。2.

3、不符要求扣5分3、合格的手衛生設施及宣傳圖示（水龍頭為非手觸式開關、洗手液、干手裝置、速干手消毒劑），宣傳圖示不少于3張3.一項未達到要求扣5分4.洗手時用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于1015秒鐘，流動水洗凈。4.現場查看工作人員診療工作中6個時機洗手，一個時機未執行或執行不完整扣5分5.科室每月有手衛生專項自查記錄，統計科室速干手消毒劑領用量及使用量，與發放部門提供數量核對5.無自查記錄扣5分，領用量有差異扣5分，消毒隔離1.室內能定時通風，按消毒技術規范進行紫外線空氣消毒，每周75%的酒精紗布擦拭燈管，并有記錄。1.1實際檢查，觸摸燈管未擦拭

4、扣5分85分1.2未通風扣5分2.地面濕式清掃，工作室、辦公室等分別設置專用拖布，標記明顯，使用后清洗、晾干備用。有污染時用含氯消毒液浸泡消毒后再清洗、晾干備用。2.查看衛生員的現場工作，（如現場無污染，則詢問出現污染的處理流程）不合要求扣20分3. 貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次并記錄；3.看現場，有其他物品扣10分,冰箱未按時消毒扣10分4.不得將食物、飲水帶進實驗區。4.看現場，有違反扣20分5.科室有消毒設備設施清單及檢測、維護記錄5.無清單扣5分，無檢測維護記錄扣10分1.使用的試劑和一次性用品必須資質齊全有效，存放符合要求資質不全扣20分，存放不合要求扣10分2試劑和一次

5、性用品在有效期內使用發現過期物品扣20分 試劑和一次性醫療用品管理3.物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；現場查看，一項不符扣5分，無菌物品過期一項倒扣20分。一次性醫療用品過期一項倒扣20分。50分4.按滅菌日期依次放入專柜存放，無外包裝盒進入，無菌物品、一次性無菌醫療用品在有效期內使用。5.一次性無菌醫療用品不得重復使用，由醫療器械采購部門統一購入，科室不得自行購入。醫療廢物處理1.嚴格執行醫療廢物管理制度1.落實每個衛生員是否知曉，不知曉扣9分85分2.廢物分類放置，標識清楚，感染性廢物置黃色垃圾袋內，生活垃圾置黑色垃圾袋內，專物專用，封閉后按流程運送。2

6、.不符合要求扣8分3.垃圾桶加蓋，每日清潔，用含氯制劑消毒。3.不符合要求扣7分4.禁止與生活垃圾混裝，禁止流失或贈送。4.不符合要求扣7分6.包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環節規范。6.現場檢查，不符合要求扣9分7.醫療廢物交接本記錄規范，無漏項、代簽字等，原始資料保存3年。7.無原始資料扣10分，登記不規范扣5分，8. 損傷性廢物置入利器盒內，利器盒不用作其他用途，處理要符合要求8.處理不符合要求扣10分，利器盒他用扣5分9、血液標本、輸血后血袋按醫療廢物要求處理并做好記錄。血袋在輸血科至少保存1天9、不符合要求扣20分院感監測1.儲血區域環境每月有檢測記錄。儀器設備維護、校

7、準記錄（包括冰箱溫度計）1.無監測記錄扣20分100分2.儲血冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長或培養皿（90）細菌生長菌落810分鐘或200立方米為合格；每日至少4次溫度監測，有原始記錄。2.無監測記錄扣20分3.紫外線監測：包括日常監測和強度監測。日常監測有燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。強度監測：半年一次，當強度低于70UW/CM2，及時更換紫外線燈管，有記錄結果并保存。3. 檢查紫外線登記本，未登記扣10分，未及時更換紫外線燈管扣10分，詢問醫務人員更換燈管的時間不知曉扣10分。4.有空氣、物表和醫護人員手的監測；每月一次，有原始資料，超標后有追蹤及整改措施、記錄。4.不知曉監

8、測過程及結果扣20分，無追蹤及整改扣10分5、每日物表擦拭消毒的含氯消毒劑現用現配，濃度監測合格5、未現用現配扣10分，濃度監測不合格扣10分職業暴露與防護1.醫務人員應每年進行一次健康體檢，建立個人健康檔案。患有經血傳播疾病的人員不得從事輸血科（血庫）的相關工作。1.無健康檢查檔案扣20分150分2.輸血科（血庫）出口有生物危險標志，按生物防護級別配備安全設備及個人防護用品，能正確使用。2.無防護用品、未正確使用扣30分3.對生物安全防護有相應記錄（廢棄物交接、工作人員生物安全培訓、持續改進、應急事故處理記錄）3.無相應記錄扣40分4.醫務人員掌握標準預防、職業防護制度、職業暴露應急預案；當發生職業暴露時，科室如實填寫職業暴露情況報表，對出現的職業防護問題有分析和改進措施4.每位醫務人員必須清楚職業暴露后的處理流程，一人不清楚扣5分(問2人)，未如實上報扣10分，無分析、改進措施扣10分5.各區域有醒目的職業防護警示標識5.規定區域一處無扣10