1、抗高血壓藥物研究進展1內 容一.總論二.六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥三.新藥研究進展四. 治療及用藥原則2LOGO總 論 高血壓是常見的心血管疾病之一，發病率逐年升高，并嚴重威脅人類的健康。如不及時治療，常引起腦、心、腎的損害，因此是引起腦卒中、心力衰竭和冠心病等的危險因素；高血壓治療目的不僅是降低血壓，更重要的是保護耙器官，降低心血管病的發生率、病死率和致殘率，改善病人生活質量，延長壽命。3LOGO總 論 理想的抗高血壓藥應具有以下特點： 1. 能有效降壓而不產生耐受 2. 不良反應少 3. 不增加（甚至能改善）心血管病的危險因素 4. 能逆轉靶器官的損害 5. 可改善生活質量

2、 6. 服藥方便 7. 價格便宜 4LOGO總 論 抗高血壓藥的分類： （根據99年美國高血壓預防，監測，評估和治療第6次報告）： 1. 利尿藥 2. -受體阻斷劑 3. 鈣拮抗劑(CCB) 4. 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACE) 5. 血管緊張素受體拮抗劑 (AT1RA) 6. 直接擴張血管的藥物(主要是-受體阻斷劑)5LOGO總 論 這六類藥物在降壓效果上無根本區別，但每類藥物在副作用，逆轉靶器官的損害，改善病人的生活質量以及對心腦血管的發病率和病死率等方面較明顯的差別。 6LOGO總 論 美國高血壓預防，監測，評估和治療第6次報告中沒有把中樞咪唑受體激動藥（可樂定，- 甲基多巴）、作用于

3、去甲腎上腺素能神經末梢的藥物（利血平，胍乙啶）、擴血管藥（胼苯達嗪）列入治療藥，說明按新的評價標準這些藥物逐漸趨淘退。我國目前尚用于治療高血壓的中成藥及其復方制劑中，因大多含有以上成分，且缺乏隨機，雙盲的大規模的臨床試驗，建議少用。7LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 1利尿藥： 氫氯噻嗪（DHCT） 氫氯噻嗪為利尿藥中的代表，40多年來，一直是抗高血壓的一線用藥。小劑量的氫氯噻嗪( 60歲）高血壓患者多屬低腎素型，且對血糖有不利影響，故不適宜。12LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 -受體阻斷劑副作用：常見疲勞，肢體冰涼以及誘發支氣管哮喘。當高血壓合并支管哮喘

4、，如同時使用異丙，沙丁胺醇，博利康尼等-受體激動劑時，-受體阻斷劑可降低這些藥物的療效（受體水平產生拮抗）。少見的副作用有心衰，皮膚過敏，性功能減退，停藥反跳等。有支氣管哮喘，慢性阻塞性肺通氣功能障礙，周圍血管病，心衰和糖尿病者應慎用。病竇綜合征，竇性心動過緩（HR60mg/d）時更易發生。由于血管擴張作用強易引起頭痛，心慌，顏面潮紅等，一天服用數次，患者依從性不好，因而部分患者自行終至治療。因此目前主張選用鈣拮抗劑類藥物的長效緩釋或控釋制劑。17LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 美國食品和藥品管理局(FBD)己禁止生產短效硝苯吡啶制劑。但由于短效制劑價格便宜，國內應用相當普

5、遍，現在我們急需更新觀念，少用甚至停用短效制劑。 18LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 降壓藥的使用不僅要考慮降壓目標水平，還要考慮降壓有效時限。長效緩釋和控釋制劑的降壓比率大，1天1次或1天2次可24小時平穩控制血壓，血壓波動小，對靶器官的保護作用優于短效制劑，且心腦血管事件的發生較短效類明顯降低，同時副作用也大大減少（如頭痛，心悸等），病人耐受性和依從性較好。 長效制劑的代表藥有非絡地平，氨氯地平（絡活喜），硝苯地平的緩釋和控釋制劑，均可與利尿藥合用。19LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 4血管緊張素轉化酶抑制劑(ACE) 腎素-醛固酮系統（RAAS）在

6、高血壓的發生與發展中起著十分重要作用，其中，血管緊張素(AT)是該系統中的重要物質。 20LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 血管緊張素轉化酶抑制劑主要降壓機制： 抑制循環和局部組織中的轉換酶（激肽酶-），使血管緊張素不能轉變為血管緊張素，從而抑制了血管收縮反應，同時增加緩激肽（BK）的生成而發揮降壓作用。緩激肽作用于血管內皮細胞的2-受體，激活左旋精氨酸NO途徑，并導致血管內皮超極化因子的釋放，增強了擴血管作用。21LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 血管緊張素轉化酶抑制劑降壓時并不反射性增加交感神經張力而引起的心率改變。與利尿藥合用可保持血鉀正常，同時減少血

7、鋅經腎排泄，防止味覺和嗅覺功能障礙。如與保鉀利尿藥（氨氯吡咪，螺內酯等）合用可引起高血鉀，腎損害者不能和保鉀利尿藥合用。22LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 血管緊張素轉化酶抑制劑最大特點： 逆轉左室肥厚和血管重塑作用，增加腎血流量及腎小球濾過率，減少腎損傷時的蛋白尿，對糖尿病可延緩腎損傷的進程。對血糖，血脂，尿酸均無不良影響。最終改善患者的生活質量，降低死亡率。23LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 優先選擇血管緊張素轉化酶抑制劑的患者指征： 高血壓合并左室肥厚， 左室功能不全或心力衰竭， 糖尿病合并蛋白尿 ， 高血壓伴有周圍血管病。 目前血管緊張素轉化酶抑

8、制劑己被列為首選的抗高血壓藥物之一，可用于各類型高血壓。該藥可與長效鈣拮抗劑合用。24LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 血管緊張素轉化酶抑制劑副作用： 不良反應發生率約為10%，其中常見干咳約為1-20%不等，通常在服藥開始幾天或幾周內發生。較罕見的副作用是血管神經性水腫。干咳和血管神經性水腫與緩激肽和速激汰P物質生成增加有關。個別患者還出現味覺和嗅覺功能降低（主要見于短效類）。 據報道該藥有致畸性，因此妊高癥或患有慢性高血壓孕婦禁用。25LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 5. 血管緊張素受體拮抗劑 (AT1RA) 血管緊張素轉化酶抑制劑雖有理想的降壓作用和

9、靶器官保護作用，但部分病人用頻繁咳嗽和血管神經性水腫而終止治療，因以就有該藥問世。26LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 血管緊張素受體拮抗劑 (AT1RA)作用機制 : 該藥通過阻斷血管緊張素介導的血管平滑肌收縮反應 ，使外周阻力降低而實現降壓作用 。降壓時心輸出量和心率均無影響。 27LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 降壓作用還與以下機制有關： 減少腎小管對Na+和水的重吸收。 降低中樞和外周交感神經系統張力。 降低血管緊張素 受體介導的醛固酮釋放。 僅阻斷AT1受體，保留AT2受體的活性。AT2受體激活則可促進前列環素（PGI2）的釋放，抑制血管和心肌增

10、生肥厚。28LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 目前把血管緊素受體分為4個亞型：AT1， AT2， AT3， AT4。 其中AT1存在于血管平滑肌，心肌組織等大多數組織；AT2激活可出現降壓效應，AT3， AT4在家禽某些組織中己有鑒定，在人類的作用還不甚了解。29LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 現有的AT受體拮抗劑都屬于AT1亞型受體拮抗劑（AT1RA），按化學結構可分為3類： 聯苯四唑類氯沙坦、坎替沙坦、依貝沙坦、他索沙坦 非聯苯四唑類伊普沙坦、替米沙坦 非雜環類維沙坦 目前國內常用的是氯沙坦，維沙坦。由于不影響緩激肽的降解，因此干咳明顯少于血管緊張素轉

11、化酶抑制劑，對味覺無影響。30LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 血管緊張素受體拮抗劑 (AT1RA)的適應癥，禁忌癥與 血管緊張素轉化酶抑制劑相同，妊娠合并高血壓因具有致畸作用的可能故禁用，高血壓合并腎功能衰竭或血鉀升高者禁用。31LOGO六類藥物的作用特點，適應癥，副作用及禁忌癥 61受體阻斷劑 目前1受體阻斷劑六類藥物中使用最少的一類。主要是由于： 嗜睡，乏力，頭痛等不良反應常見， 雖然對血糖，血脂沒有不良影響，但逆轉靶器官的損害和降低病死率不理想。 降壓作用不穩定，易發生體位性低血壓。 有人認為該藥對妊娠高血壓，合并前列腺增大的患者可能較效。其代表藥有Terprazos

12、in等。32LOGO新藥研究進展 目前正在研究和處于開發之中的新一代藥物: 腎素抑制劑：雷米克林(remikiren)，enalkirendeng等。 T型鈣通道阻滯劑：與L型鈣通道拮抗劑（CCB）有相似的降壓作用，但副作用小，沒有加快心率和負性肌力作用，同時能逆轉左心室肥厚和血管重塑，代表藥有米貝地爾（mibendil）。 除上述藥物外，還有中樞抗高血壓藥物，內皮素受體拮抗劑，鉀通道開放劑，神經肽Y抑制劑。33LOGO治療及用藥原則 改變生活方式：如清淡飲食，戒除煙酒，加強體育鍛煉，降低體重。 個體化原則：根據年齡，性別，合并癥及危險因素等選擇藥物。 不論單用，合用都應從小劑量開始，直至達到最佳目標水平，然后改用維持量。 終身服藥，不要隨意更換藥物。 有合并癥的用藥原則見下 34LOGO治療及用藥原則表：高血壓有合并癥選用藥物 利尿藥 -受體阻斷劑 CCB ACEI AT1RA -受體阻劑老年高血壓 + + +/- + + + + + + + 冠心病 +/- + + + + + + + 心衰 + + +/- + + + + + + 腦血管病 + + + + + + +腎功能不全 + +/- + + + +* + +* +糖尿病 +/- - + + + + + +