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文檔簡介

1、家家庭庭醫醫生生服服務務團團隊隊記記錄錄表表（簽簽約約履履約約服服務務）序序號號 檔檔案案號號日日期期姓姓名名性性別別 年年齡齡住住 址址履履約約服服務務記記錄錄123456789101112131415家家庭庭醫醫生生服服務務團團隊隊記記錄錄表表（簽簽約約服服務務臺臺賬賬）序序號號檔檔案案號號日日期期姓姓名名性性別別年年齡齡住住 址址電電 話話老老 高高 糖糖一一般般20192019年年20202020年年20212021年年123456789101112131415家家庭庭醫醫生生服服務務團團隊隊記記錄錄表表（簽簽約約回回訪訪服服務務）序號檔案號回訪時間姓名性別 年齡住 址電 話回訪方式是

2、否知道有家庭醫生人群分類身體狀況宣 傳介 紹詢 問您簽約第幾年了？您對我們的服務滿意嗎？備注12345678910說說明明：本本回回訪訪表表用用于于社社區區衛衛生生服服務務機機構構對對家家庭庭醫醫生生簽簽約約服服務務工工作作的的全全面面回回訪訪，回回復復方方式式包包括括電電話話、入入戶戶和和門門診診，規規范范化化回回訪訪用用語語如如下下： 您您好好，我我是是*社社區區衛衛生生服服務務中中心心（站站）的的家家庭庭醫醫生生*，現現在在對對您您進進行行一一下下家家庭庭醫醫生生簽簽約約服服務務方方面面的的回回訪訪，請請您您配配合合，請請問問：1 1、家家庭庭醫醫生生情情況況：a.*a.*是是您您的的家

3、家庭庭醫醫生生？ b.*b.*是是您您的的二二級級醫醫院院的的醫醫生生 c.c.我我們們的的聯聯系系電電話話，接接受受健健康康咨咨詢詢2 2、人人群群分分類類：老老年年人人、高高血血壓壓、糖糖尿尿病病、婦婦女女、兒兒童童、一一般般人人群群3 3、身身體體狀狀況況：a.a.您您最最近近身身體體怎怎樣樣？血血壓壓血血糖糖是是多多少少？ b.b.有有服服藥藥嗎嗎？ 給給予予健健康康指指導導（用用藥藥指指導導、飲飲食食運運動動指指導導）4 4、我我們們為為您您提提供供的的服服務務 a.a.診診療療服服務務 b.b.免免費費體體檢檢 （老老年年人人、高高血血壓壓、糖糖尿尿病病每每年年提提供供一一次次免免費費體體檢檢） c.c.電電話話咨咨詢詢 d.d.高高血血壓壓、糖糖尿尿病病一一年年四四次次免免費費隨隨訪訪（測測血血壓壓、測測血血糖糖及及健健康康指指導導） e.e.轉轉診診服服務務 f.f.與與二二級級醫醫院院開開通通綠綠色色通通道道 g.g.慢慢性性病病專專家家聯聯合合門門診診服服務務 h.h.產產后后訪訪視視 i.i.兒兒童童健健康康體體檢檢咨咨詢詢指指導導及及預預防防接接種種 j.j.您您接接受受過過哪哪項項服服務務？5 5、您您簽簽約約幾幾年年了了？a.a.一一年年 b.b.兩兩年年 c.c.三三年年以以上上 d.d.不不知知道

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